一、引言 全球健康是一个不时展开着的“行业”，在大学特别如此。简直每个月都有全球健康研讨所成立，大量资金从其他方面转入全球健康，至少是转入了对全球健康的研讨，至于这种研讨对全球健康的实践影响则还尚待评价。但是，为什么兴隆国度会对全球健康有这样一种关注?或者说，他们为什么要如此关怀全球健康?这个问题的背地是一系列其他方面的问题：我们的意义是指全球的健康吗?我们如何定义它，如何权衡它?相比其他紧迫的社会问题，全球健康应当具有什么样的优先性?全球健康的展开趋向是什么?缘由是什么?哪些细致的战略可用于改善全球健康、能够减少疾病?如此等等。如何处置以上问题其真实我的文章中都有所讨论。但我的重点是，为什么富有国度的人民或代表他们的政府，应采取措施来改善世界上展开中国度的健康状况?我将这个问题称之为全球健康义务的基础问题。 在解释兴隆国度的政府和公民为什么应承担全球健康义务的缘由时，一些作者试图表明，相关于一些其他缘由，对健康采取一个全球性的角度是基于兴隆国度对自身利益的思索[1，2]。另一些人则以为，辅佐那些远在他乡的人们是一种人道主义的激动，而这可能与那种基于慈悲义务的主张相同或不相同[3]。而伦理学家则常常以为，世界兴隆国度对展开中国度的人民应当负有正义的义务[4，5]。假如兴隆国度采取行动来推进全球健康失误了，那我们又该作为何思索呢，这样的追问就势必带来不同观念之间的抵触。在自我利益论看来，这样的失误能够说是愚笨的，或许还很严重，由于若那样，一个提升和捍卫我们自身利益的机遇就丧失了，但这也不会对展开中国度的人民产生任何道德违犯。人道主义观念以为，兴隆国度的人民有义务促进全球其他中央人民的健康，至少在某些状况下假如他们做得不够就会遭到相应批判。但是，人道主义的观念并不以为兴隆国度的人民有援助他人的任何权益[6]。在这样一种观念来看，一些个人可能因被忽视而遭遇不平，但其权益并没有被侵犯。但是，一旦“没得到辅佐权益就将遭到伤害”作为一个命题被提出来，那么争论就曾经转移到正义范畴了：即不去辅佐就忽视或侵犯了人们的权益。 一个明显的状况是，这三种讨论都判定关注全球健康是必须的、无可置疑的，所以在讨论全球健康行为的“真实基础”是利己、慈悲还是正义时，也就鲜有涉足了。或者能够这样说，全球健康义务是如此的迫切和明显，致使于没有必要去讨论它的基础是什么。我对这两种立论都表示同情[5]。但是，我们有充沛的理由来探寻理论问题。第一，很可能是不同类型的问题，在不同的国度，有不同的辩护理由。第二，弄分明我们所关注的“基础”的道德实质，关于义务实施的推行和纵深展开都将具有重要意义。例如，人们通常以为对权益的侵犯要比对自我利益的损失以至比人道行为的失败都要严重得多，而且也请求更高。同样，了解其道德基础有助于我们肯定自己能否做得够好。能够说，慈悲的义务，在抵达某种绝对水平之时也就结束了[6，3]。而正义的义务，以至对自身利益的关切，则可能有一种不同的、愈加耐久的属性。因而，弄清两种义务的不同水平和基础，关于了解各种观念何以如此呈现是很有必要的。 这一点放在健康活动家的话语中，正如MSF(医生没有国界)组织前国际总裁吉姆·奥尔宾斯基2000年在分离国安理睬上的一个讲话中所言：“言语问题……它决议了问题的框架，并定义理处置计划的可能范围。”[7]我在本文的第一个观念，就是要肯定奥尔宾斯基是正确的。定义全球健康义务的不同方式将范导人们行动的不同方式。我的第二个观念是，从各种追求正义基础的措施能够得知，关于人的健康权是有很多言语可说的，无论是其理论基础还是相应受权行动类型，都是如此。因而，健康权益问题值得进一步讨论。我将细致阐明第一个论点，我关于人类健康权之讨论的主要努力，主要是试图将健康权陈说分明，与其他措施分辨开来，而不想中止更多的实质性讨论。 二、正义与全球健康 我们从正义开端讨论。哲学文献中关于全球正义的讨论，通常是经过对某些我们不得不如此的正义之义务的深思而展开的。通常，一个国度的居民有义务提供相互辅佐(只需经过税收和再分配)，但这种正义的义务只适用于同一个政治共同体。因而，在诸如医疗保健这样的状况下，一切兴隆国度招认，至少某些弱势群体——好比老者或下岗者所花的一些医疗保健费用，应当由经过税收而来的国库来支付。普通以为，假如不属这种状况那就不公平，由于一切居民都有医疗保健的权益，社会中的其他人有义务为这种保健费用提供支持。至少应当这样思索：这些人担负不起保健费用，那又不是他们自己构成的。这种主张，与其说是与法律权益相关，还不如说是与道德权益相关。法律权益基于法律请求，而道德权益则是独立于法律的，事实上，法律经常因不招认道德权益而遭到批判。 但是共同的见地是，关于权益和义务，它们在一个国度的内部和外部是有差别的。我们以为，在国内我们得为他人支付医疗保健费用，但针对同样展开水平的国度，我们却没有相似的道德义务去为他人支付这些费用。例如，英国人不用思索加拿大人的医疗保健需求，由于那是呆在家里的加拿大人自己的事。从这一观念看来，一眼就明白，政治边疆具有道德意义：国内国外的相应义务和权益不只是得有变更的问题，而且是有无的问题。 当然，这一通常观念并不是没有遭到应战。一个可能的论点就是承认我们有义务为他人以至同胞提供辅佐，这是自由主义的立场——个人具有的独一权益是不受干预的权益，除非他们自愿承担更多的义务，或他们曾经侵犯了他人的权益而往常则需求弥补或赔偿[8]。一种完整相反的论点则以为，我们不只有辅佐同胞的普遍义务，而且这种义务能够超越国界。国界是为理想、政治、理性而存在的，它们自身并没有什么道德重要性。这就是人们知晓的世界主义的观念，即我们所具有的权益和相互之间所欠的义务是普遍的，在这一意义上，它们向寓居在地球任何部位的一切其他人类延伸。激进的世界主义观念以为，我们对世界人民赋有对我们同胞一样的义务[9，19]。这就是世界主义与自由主义对通常的观念提出的应战。但同时，也有论点以为通常的观念或多或少具有一些正确性：我们有义务辅佐我们国内的同胞，但对外国人却并不一定如此——当然，这并不意味着对寓居在其他国度的人无所作为。固然正义自身并不请求我们如此，但硬要说存在着一种逾越国界的义务的话，那就是慈悲的人道的义务，这就是通常的国度主义的立场①。 讨论自由主义、世界主义、国度主义观念能否正确，其实曾经超出了本讨论的范围。相反，我们能够就每一种观念去追问全球健康义务能否是正义之义务。从激进的世界主义观念来看，事情很简单。由于我与同胞的关系与我与外国人的关系之间不存在道德差别，因而，我有什么义务看待同胞也就有什么义务看待外国人②。当然，从理论来看，我们中的任何人所能做的都是有限的，并且存在合理的理由使我们倾向于在某个范畴行动，在这个范畴，我们可能构成一种区别看待。但是，请求我们如何行为的道德迫切性主要是取决于它的水平，而不是它的位置。所以照这种观念，假如我们招认关于同胞的义务，我们也就得招认关于存在于世界上任何其他中央的人的同样义务。世界立场背地的基本理念是，政治的忠实和距离的差别在道德上都是恣意的，并且它们不能证成相应的区别看待。这一观念彼特·辛格曾经明白提出，他经过对挽救近在天涯的水池中溺水孩子的生命和给一些钱来解救一个远在天涯的营养不良的小孩的生命中止比较来阐明他的观念。辛格以为，在距离的远与近之间不能产生道德上的差别[11]。当然，问题的有效性和不肯定性可能影响我如何以最谨慎的方式朝哪个方向去努力，但两种状况下所潜在的道德问题却是一样的。固然辛格没有用正义言语来陈说这种讨论，但也很易看清他是如何将世界正义的观念精确地套用在相同的事情上的。由于距离是不相关的，假如我对周围人的健康负有义务，那么我也就对世界上其他的人负有同样义务。假如我要为了钱去努力，这些钱可花在治愈家人与邻居容易染上的疾病的药物研讨上，那么我也得为了研讨处置远在他乡的人们的疾病而努力。我应该快乐地看到，政府从我身上搜集的税款，分分发放到世界上任何中央，而且大都做得很好。这种观念一开端就以为，正义请求世界兴隆国度应大幅增加对展开中国度的援助额度，以用于与其健康相关的项目上[5]。 但是，即便世界主义在道德上是正确的，整个世界主义的观念也是过于理想了，或许就是乌托邦，只需观念性而没有什么理想性。我们生活在一个非世界性的世界里，在这里国度主义立场的方式是理所当然的。国度主义使某些接近自由主义的东西成为必要，这种自由主义立场不大关怀悠远的外国人。或者更确切地说，他们没有我们非得为其提供辅佐的权益，除非我们签了约要这样做，或以前、目前从事的行为，违犯了他们那不应被干预权益。假如我们的行为侵犯了他们的权益，或是以其他方式伤害了他们，那么我们或许就巧ヂ了需求矫正的义务。 这带来了一种强有力的新的可能性。全球健康义务是一种正义这一主张，并不一定必定地树立在全球主义的基础之上，以至自由主义和国度主义也在这一意义上招认这种基于纠正正义的义务[4]。因而，探求招致这一结论的缘由是至关重要的，而这一结论就是：我们的确欠展开中国度人民的，我们得对过去或目前侵犯他人权益或危害他人利益的行为而中止纠正。 三、矫正正义与全球健康 经常呈现这样的观念，那就是兴隆国度对其以前的殖民地有赔偿的义务。这观念固然有些问题，但也有一定道理。在大多数状况下，一些往常还活着的人在其国度的殖民过程中并没有起到任何作用，今天的前殖民地居民也没有遭受殖民统治。因而，就会有这样的问题：当下何以能存有这种修正前代成员之间的非正义的义务?以至有人觉得，殖民主义所发明的世界次序依然存在，是为了造福于兴隆国度的公民[12]。另一观念则以为，国度就如不同的个体，能够作为道德讨论和义务承担的单元，且前殖民列强依旧对殖民地人民欠有赔偿义务。当然，这些观念是有争议的，在此文中它也不是我着力处置的问题。我倒是想关注问题的不同类型，以便讨论兴隆国度的当下一代能否负有道德义务，包含对展开中国度的健康有所照顾的正义的义务。 正如我们所看到的，世界性的观念以为，共同的人性为我们提供了强有力的理由来如此思索：我们对地球上一切的人都有正义的义务。国度主义和自由主义反对世界主义，但招认有正义的义务，以纠正过去的权益侵犯——包含国际的权益侵犯。之所以构成这种状况或许是由于一种来自“殖民遗产”的观念，殖民遗产为某些特定民众带来了永世性的贫穷，而这贫穷又反过对该地域人们的健康构成了显而易见的不良影响。假如这样，那么就是那些拒绝世界性观念的人也能认识到，关于生活在前殖民地时期的人而言，的确存在着基于义务的实质性的正义问题。很多观念都强调存在着纠正的正义义务，在此，我不想对这些观念中止更多评论。其实除了殖民遗产论，原于兴隆国度的公司或个人所跟随的贸易政策对往常需求纠正的健康问题也产生重要了作用。例如，海外市场的积极展开，香烟、含糖软饮料、高加工食品，有时不恰当地推行婴幼儿奶粉，等等，也带来了一系列的健康问题。更糟糕的是，还有过滋长了内战的武器贸易，还有过毒品和性买卖的世界市场。但是能够说，产生愈加重要作用的是，由我们的一些机构中最受尊崇的人所操执的银行和债务政策，包含国际的、有政府背景的金融机构——如国际货币基金组织[1，13]。我们也不能忽视更趋严重的资源伤害，从展开中国度招聘卫生专业人员到兴隆国度，这就消灭了展开中国树立强有力健康效劳的希望，耗尽了他们的人力与金融资源[14]。同时，有必要进一步的讨论牵涉高度盘剥的劳动力市场，展开中国度的工人在有损于健康的环境下为兴隆国度发明了低价产品。因而，真实状况若如所以上宣称那样，那么可用于支撑全球健康义务的矫正正义的观念就是成立的。 不外请留意，假如对全球卫生义务的争论是以纠正司法为基础的，那么在某种水平上，任何一个全球健康计划都必须与以前的不公正有关，而这个计划的目的就应当是正确的，否则就不正义了。所以，若健康效劳人才的流失构成了不正义，那么正义就得要务理论有所改动，就得弥补过去的差错，就得在正义的基础上重新制定相关政策，包含政府间的严重转移支付等。相似的论点还针对不公正的贸易或银行政策，因这些政策削弱了展开中国度的健康或医疗保健系统[15]。所以，矫正正义就是要对这些问题中止纠正，同时还得赔偿。 相比之下，假如一个健康问题——好比中央性疾病或自然灾害，其结果若与兴隆国度以往的不公正行为无关，那么也就没有这种支持全球健康的纠正正义论点了③。奥尔宾斯基所谓的“言语问题”，其意旨就是言语表示道德推理。例如，用于治疗穷人疾病的药品价值与药物研讨，就惹起了极大关注[16]。但是，假如一个人想提出，目前的药品定价和研讨重点是不公正的——还有待纠正的话，那么他就需求提供比自由主义或国度主义更多的论据来。 四、从人权看健康 到目前为止，我还没有讨论世界人权宣言和相关国际条约中的人权问题。假如普遍人权的准绳是耐久的，那么，能够说全世界一切的人都有积极的援助权，即便这种世界性的观念——即国度边疆在道德上是恣意的、全世界的人(无论他们生活在哪里或如何依赖于纠正正义)都有相同的权益和义务的观念并没有被普遍认同④。因而，用正义规则人权准绳在这种意义上依旧是正确的，人权的措施应被归类为一个有公正基础的措施。 说到健康，世界人权宣言第25条提出了医疗保健的权益，这些权益在1978阿拉木图宣言中抵达了最高规格，这增强了人们深化讨论健康权益理念的兴味[17]⑤。人类健康权益这一理念的优势是十分明白的，由于人权是一个广受国际关注的潮流，有60多年的制度建构和实施机制的支持，影响也在日益扩展。人权的目的是什么?人类健康权的含义又是什么?这都需求进一步认真讨论。一个隐忧触及道德权益与法律权益之间较早的区别，人权作为一种被记载在国会、被政府认可的权益，是明显的法律权益。但问题是，它们能否也是道德权益?假如它们不是，就很难明白它们何以能为全球卫生工作提供道德基础。 为了看清人权讨论中普遍存在的艰难，一开端就得当心谨慎，由于至少，扩展的人权概念其实曾经不是一个基本权益的小类了。这种谨慎至少有四个理由。一是担忧“权益收缩”。假如太多的条目宣称为人权，人权就会贬值，这将是对最重要的人权的不利影响，正如未经审问不得拘留的权益一样。其次，权益的收缩招致各人权相互抵触的可能性增加，且目前尚无处置这些抵触的明白措施[18]。第三、有这样一个问题：人权言语和人权机构鼓舞一种故步自封的、对立性的文化，它设定人民与他们的政府相互分别，在完成理想目的时常常适得其反。最后，有一个契合逻辑的论点是，宣称一个人有某种权益，也就意味着他具有与该权益相关的义务。但在健康权的情形中，如何肯定义务却是不明白的⑥。 但是，重要的是这些观念似乎并不是决议性的。第一点所谈内容收缩，第三点所谈律法准绳，都是谨慎行事之理由，但并不显得对健康权多么有利。第二点可能是难以处置的抵触，它其实是简直一切看似合理的伦理措施都得面对的问题，而不只是人权理论所面对的共同艰难。第四点义务承担问题，有两种可能的回应。一种是以为为了伸张人权并不一定得确认一个义务主体，另一种则是以为在这种特殊状况下肯定一个义务主体也是完整可能的。追溯这两条线索是很有趣的，由于似乎有两个义务承担主体，他们顺应着两种完整不同的人权了解。 有人以为，人权的重要特征是其普遍性，相应地，人权义务的担当者便是作为一个整体的国际社会。每一个人的人权都要得到满足，这是每个人的义务。当然，出于理论目的而下放义务给各国政府或许是必要的，但这是从国际社会而来的委托义务方式。这种观念以为，人权与早期哲学传统密切相关，这种哲学以为个人为具有自然权益，它来自于上帝的意志或来自理性[19]。在这种观念看来，个人具有反对一切其他个体的人权，人权以至能在一个无政府主义世界存在。 另一种观念则以为，主要的义务主体不是国际社会，而是人权持有者所寓居的国度政府。他们宣称，国际社会的作用是采取措施鼓舞和辅佐各国政府实行职责，并在其失败的极端状况下承担起义务；但这是次要的义务，而不是由国度政府承担的主要义务。这种观念主要强调人权思想如何细致体往常国际法的理论中，比较淡化将人权放在任何细致的哲学传统中、或以为每个人的权益都需求被赋予一个哲学基础的重要性[20]。 人们对人权的第一次了解与对世界主义位置的认识有些相似，我不想对此问题有太多关注。第二次是“国际法”版本的了解，我以为它增加了一些新的十分有意义的内容，因而这是我要集中讨论的。首先，我要阐明这样一种人权观的道德基础。在当代哲学文献中，曾经有许多人力图为人权提供合理基础，理论家们宣称自己曾经设计出了一种优于他人的计划⑦。但是，在某种水平上，这只是60年前发作的一场争辩的重复，该争辩是在宣言草案起草的背景下中止的。正如往常一样，相关于人权的道德基础，那时人们对人权的内容有愈加分歧的认同。当然，理论家们可能对某些权益的确切表述有分歧，但在这些分歧基础上的准绳性聚合还是明显的。 辅佐为世界人权宣言起草提供背景资料的雅克·马利坦谈到：在分离国教科文组织之法国国度委员会的一次会议期间，人们讨论到了人权。令人诧异的是，某些猛烈反对认识形态的支持者居然同意了一系列的权益草案。他们回答说，是的，我们同意这些权益，但没人问我们为什么[21]。 或许这观念不够明晰，马利坦还给包含这个讨论的那部分加了题目，“人们理论观念中的相互反对也能产生其对人权清单的只是理论的认同”[21]。不幸的是，这一观念可能被“只是理论的”这个短语弄砸了。用罗尔斯的术语来讲，我们能够说，世界人权宣言是共识堆叠的极好例子，每个人都能够基于自己的道德理由认定某一政治准绳[22]。同时，不同道德观的人也能够达成政治准绳的分歧，也就是说，人权必须得到招认，并且能够在他们自身的道德基础上得到辩护，当为政治准绳提供中心基础时，一切的道德观念都没有特权。不同的人当然会找到自己的辩护理由。总之，在这一观念看来，人权有道德基础，但又没有独一特别的道德基础。这或许是，在一个普遍的自由主义框架内依旧能够解释人权主义诉求的缘由。 但是，这里值得特别关注的，是重提奥尔宾斯基的“言语问题”之观念，或者更确切地说是有关背景的观念。不同的背景可能会开设出不同的人权“账户”，因而任何宣称堆叠的共识都是虚幻的。的确，格里芬在其文章中就坚决提出，人权宣言并没有反映人们对人权最好的哲学了解[23]。我们应该看到，在基于人权维护的人权机构和基于人类福祉的人权维护之间其实存在着差别。 批判显然是重要的。不可承认，人们对人权内容是持有异议的，其实我们也需求坚持这样的异议。首先，我们应该留意到，人权法在这方面与其他范畴的法律并无二致，无论是家庭法、商业法、还是刑法都是如此。没有任何法律准绳能够是完善的，一切的法律准绳都需求判例法来设定非明晰性、差距和张力。为取得一个明白的人权解释，一些务实的妥协与和解是不可避免的。 在这种状况下，固然哲学意义上的差别是存在一些分歧的缘由，但并不是一切的缘由。举例来说，什么应该算作是“可取得的”的卫生保健，或什么应该被列为基本药物的问题，是不可能经过哲学来完成的，哲学讨论的只是着眼于处置人权的基础问题。但即便在基础上有完整的同意，我们也依旧必须面对细致问题的分歧。我们似乎能够这样以为，哲学的分歧招致了人权内容、以至人权存在问题的争议。我们应该做什么?哲学家当然能够提出他们自己的观念，但若在分歧根深蒂固的前提下还想使争辩各方都十分称心，那就不太理想。因而，固然言语重要，但其结果哲学家还是会把他们的不同意见交给国际人权律师。 这一察看结果使我们进一步认识到“国际法”人权了解的重要性，这是国际法了解将哲学理论与实践人权理论、条约、宣言和国际法庭相分离的产物。这样做有一个有趣的和有益的结果，由于它为大家愈加熟习的世界主义或人道主义如何思索全球卫生职责提供了一种不同的“形态”。在国际法中对侵犯人权行为的规范回应是：首先，外部和内部人士对一个未能满足其公民人权请求的政权给予批判；其次，其他国度施加压力，从外交到军事——最极端的状况是改动政府的行为(或改动政府)，以使人权再次得到尊重。也就是说，在这一了解上，人权是针对一个特定政府而言的，即政府有满足公民人权的义务。国际社会不能直接满足人权请求，但它有“次级”义务来敦促国民政府实行其职责。 假如国际法对人权的论述得到认可，那么把健康看作是一种人权就会从基本上改动国际社会的义务，使国际社会的角色从救援人员变成国际警察，而生动在救援事业上的人也不再是医生和护士，而是外交官和律师。联想到2008年—2009年发作在津巴布韦的霍乱疫情，这毫无疑问是政府失算的结果——特别是在管理和公共效劳——特别是卫生设备方面[24，25]。假如健康是一种人权，那么不可思议，在这个案例中它就被侵犯了。但是，事关人权问题的国际法却并未规则必须派遣紧急医疗队去治疗霍乱受害者，也不会不时派遣工程师去修建卫生设备(即便有很好的人道主义和世界主义的理由去做这些事)。相反，假如人权是国际法的基础，那么国际法在应对它们时就会向政府施压去做这些事，包含必要的技术和财政援助。国际法应当作为国度政府的协作同伴而不是独角戏的角色。往常，这可能是也可能不是的一个受欢送的争辩的重新定位，但它表明，人权的国际法视野似乎与为了全球健康义务的世界主义基础之间具有很大不同，由于它似乎证明了完整不同的行为。我们能够说，人权的逻辑结构在国际法中表示为一个特殊的行为和干预的因果结构，而世界主义的逻辑结构则反映出另一种不同的因果结构。这彰显了理清义务基础的重要性——至少是在全球健康问题上的重要性。 综上所述，我们尝试了三种不同思绪，试图论证全球健康义务是正义的内容之一。首先是世界主义者的观念，即我们的正义义务应该超越国界。第二个是“矫正正义”的观念，即欠兴隆国度的人民需求援助，以弥合他们在与兴隆国度打交道时所受的伤害。第三是人权观。一切的观念都有优点和局限性，但我们应该留意的是，这些观念并不是完整排斥的，这关于发明条件将这些观念融入到一个更复杂的系统中十分重要⑧。 五、人道主义的全球健康义务 假如全球健康源自正义的观念不被接受，或者需求进一步讨论，那么还有些什么观念呢?利己主义的论点显然是无法逃避的。但我们首先得看看人道主义关怀的观念，或者能够说是慈悲事业——固然我们有时避而不用“慈悲”这个词——一是由于它并不具有强迫性，二是由于它暗含着对受助者居高临下的态度。 似乎很容易以为，我们有人道主义义务来辅佐那些至少是处在最危殆状况下的人们。事实上，即便是自由主义者或民族主义者，也经常会认可辅佐他人的各种义务，但他们的观念是，这些义务在某种意义上是自愿的，做这些正确之事应该是一个人的良知问题，而不得由外界强迫实行。在这一观念看来，假如有人选择不给予弱者慈悲援助，我们能够批判他们自私，但他们也并没有损伤任何人的权益。 一个稍微有点不同的倡议是运用“不完整义务”这一观念：我们每个人都有一个(非自愿性)出于善心辅佐他人的道德义务，但我不可能辅佐一切急需辅佐的人，所以，假如说任何一个陌生人都有权益得到我的辅佐，那就分歧道理了。但是，假如我历来不辅佐他人，那也是错误的，即便我没有损伤任何人的权益。因而，举例来说，一些捐助国决议得集中力气去辅佐一些受援国，理由是，相关于分散肉体去做更多的事，不如经过集中资源将事情做得更好，即便那些被辅佐的人并不比那些被忽视的人状况更糟。假如他们的义务是人道主义的，这个国度能够经过辅佐另一个国度的人来实行自身的人道义务，但并未损伤其他人的权益。但是，假如全球健康义务是一种正义义务，那么这种辩护似乎并不论用。除非有特殊的缘由，否则，富有的捐赠国便不能疏忽那些处于困境中、同样具有接受辅佐权益的人。 人道主义的援助义务通常会以人们未满足的需求、而不是他们的权益作为理由。正由于如此，人们所说的道德义务通常被以为是弱于权益请求的。但或许更重要的是，正如布莱恩·巴里所指出，典型的人道主义干预暗含着对某种身份等级的招认，强者或富人等级得辅佐弱者或贫穷等级，那些弱势群体假如没有得到强者的辅佐则难以完成一些特定的目的。而正义的关系至少在两个方面有所不同。首先，当事人之间没有隐含任何位置等级，由于这个主张是基于权益，而不是特殊需求。其次，正义的主张通常不是基于某些目的的完成，而经常关注的问题是在特定状况下谁具有控制权[5]。满足正义主张的更像是出借债务而不是试图改善穷人的福祉。在债务状况下，关注的只是手上的买卖，而不在乎一方是富人还是穷人，或在其他状况下其表示很好还是很差、或是被他人欠钱、或是一旦它们得到付款将会怎样破费等等，一切这一切都是无关紧要的，在法律的视域中我们都得厚此薄彼。从这个意义上讲，正义似乎有点“狭隘”。人道主义之不同，不只表示于隐含在捐赠者和接受者之间位置的区别上，而且体往常其关注的背景更为宽广。即便是当事人需求，但关于另一方而言，满足这种需求能否正确则取决于一系列的背景要素，包含这种需求产生的过程以及受助者能否明智地破费这些钱，等等。 出于这些缘由，人道主义似乎稳定了一种错误等的位置，因而很多人会寻求可替代全球健康义务的其他基本准绳。但固然如此，思索到理想状况，很少有人会承认人道主义援助需求承担起全球健康的义务，由于它真的能够做好很多事情⑨。正如我们所看到的，人道主义全球健康义务的内容是不同于基于正义而产生的义务内容的。前者主要是肯定恰当的目的和如何满足这些目的的问题，而不是个人的权益的问题——我将在本文终了时回到这一点上。但是，下一步我们得转向这一问题：兴隆国度能否应该出于久远的自身利益的思索而承担起全球健康的义务? 六、利己主义与全球健康 有许多人论证了这样一个论点，即承担全球健康义务是基于兴隆国度的利益。这里将罗列几个这样的观念。第一，某些致命的传染病实质上是世界性的，它们忽视政治边疆。因而，为了避免全球大盛行病的发作，有必要处置传染病在世界各地的传播[2]，与此同时，鉴于人们的活动性，一个国度的人们在另一国接种疫苗是十分合算的[1]。第二，处置健康需求也可能有助于发明一个战争保险的世界次序[2]。第三，它可能会产生有利的战略同伴关系。第四，它能够改善贸易的关系，从而促进经济展开。第五，庸俗地说，它能够为政府提供一个这样的机遇，即在不违背自由贸易协议的前提下更为有效地引进那些享用本国贸易补贴的工业产品。当然，最后这个观念还不能明白公开结论。 同样，利己主义的论点也有其局限性。事实上能够说，更好地满足利己主义的方式应该是守住自己的边疆不让外人进来，然后专注于管理本国的事务。此外，严厉的边疆管制也可能是更有效的预防传染病的维护措施，这特别适用于较小的和孤立的国度。而那些旨在压服他人承担全球健康义务的人，当然会以为这是出于兴隆国度自身的利益思索[1]，却很少思索到：兴隆国度若真是基于自身的利益思索也能够选择不承担这项义务。我们还留意到，在破费资源处置非传染性疾病的问题上，也很难找到切合于这种观念的情形。 但是，也有一个不同于利己主义的观念，我所指的是个人利己主义(而非国度利己主义)接受全球健康义务的问题。当然，在某些状况下，这是一个狭窄的、令人狐疑的观念。学者，无论是医学研讨人员或政治哲学家，在事业上不时进取，他们努力于全球健康被看作是与其他工作方式一样完好，人们可能是出于享用在国外的工作的阅历呢，等等。但是有一个更具远见、更为深化、更有趣的观念，即依据能为他人做好事是一个人美好生活一部分的观念，给他人生命增加价值的同时也给自己的生命增加了价值。这种观念契合亚里士多德的伦理传统，即令人敬佩的道德行为并不总是请求自我牺牲。这就请求，为了自己和他人，我们必须得将留意力和肉体放在特定的某类事情上而非其他事情上。所以，从某些方面来说，将它归类为利己主义的观念是成问题的，由于它的确是试图淡化照顾自我和照顾他人行为之间具有区别的一种方式[26]。 在某种水平上，这种观念曾经消逝在西方个人主义思想中，但更多的存在于在东方社群主义和非洲的思想中[1]。非洲概念“班图肉体”被大主教德斯蒙德·图解释为，“人依赖他人才成其为人”[27]，这种解释或许抓住了很多这样的想法的精髓。马格博·瑞曼斯提出了一个相似班图思想的观念：“人类经过认识其他人的人性来确立一个人的人性。”[28]这些观念必定会坦率地或明白地鼓舞许多接受全球健康义务的人：这样做恰恰是个人的自我完成，由于这是对他人人性的一种回应。还有一个经常被忽视的观念值得提出：关于全球正义的争论不只请求我们关注展开中国度人们的需求和权益，也请求我们关注他们个人的想法和哲学上的见解[29]。 七、全球健康义务的性质 我自始至终都在讨论“全球健康的义务”，但我希望詹姆斯·奥尔宾斯基所正确论述的“言语的影响力”曾经变得十分明晰了[7]。我以为他是指，对全球健康义务的不同了解方式将会对义务产生不同的了解。事实上，我们曾经看到在许多方面的差别，包含机构，内容，范围，强度，执行，我们能够称之为国际社会结构。让我们依次讨论。 (一)机构 机构的问题，实践上包含两方面：谁的义务和请求采取什么样的行动。在第一个方面，我们能够看到，假如是人道主义的义务，那么这个义务就会落在最能满足它的人的肩上；假如是利己主义的义务，它将落在受益者最大者的肩上；假如是矫正正义的义务，它就落在任何犯错的个人、国度或企业的肩上。世界主义正义的呈现使义务落在每个人的身上，而国际法中的人权则又呈现了更为复杂的状况。最初，政府的义务在于完成公民的权益，那么该国的其他公民和政治活动家以及国际组织的成员就具有“次级”权益向政府施压，使其实行职责。最后，假如一切这些都失效了，那么假如有才干，全世界的公民基于正义的义务也应当满足公民的权益。在这一点上，国际权益的观念与世界主义义务的观念相分歧，当然这是最后而非一开端就得如此的事情。 (二)内容 机构关注的是谁行动的问题。而我们所关注的内容是要什么样的行动。分配正义和健康范畴的大部分讨论集中在增加资金投入[5]或卫生保健上，包含取得医疗咨询、接种疫苗、药品、诊所、卫生工作者和医院等方面[4]。在人道主义框架内这是十分自然的事，作为人道主义，其最重要的是请求我们对紧急状况给予特别的关注，由于它细致、有针对性，干预通常是必要的。 但是，人们越来越认识到良好的卫生保健作只是健康的决议要素之一[30-32]。这里我不想详述，但举一个例子，以下是2000年世界卫生组织发布的一份世界健康讲演，这是它在面对质疑时，尝试对健康系统之重要性所作的辩护： 学问的发明和应用、科学和技术的进步——解释了抽样中的115个中低等收入国度，1960年—1990年间在收入增加少于20%、成年女性受教育水平提上下于40%的状况下，死亡率却降低了将近一半的事实[33]。 假如统计大致正确，这是了不起的数据。当然狭隘地看，这些数据或许并没有抵达我们所预期的医疗系统保障作用十分重要的水平——当医疗进步和其他科技进步无法分开之时更是如此。假如中低收入国度接近40%的健康成果是成年女性接受教育的结果，而若我们的目的又不只是应对突发事情、而是希望在健康方面有一个长期的改善，那么这一状况就在未来开支的优先次序布置上给了我们一个明白启示。 当然，人道主义没有理由将人们的视野仅仅局限在对医疗保健和效劳方面。人道主义持有仅仅关注突发事情的观念，也持有应扩展其关注范围的观念。固然许多人提出的关怀健康的理由也并不局限于卫生保健方面，但状况并非如此简单。例如，那些基于人权的健康观——与其说没有为人们集中关注卫生保健提供任何依据，不如说我们得需求思索那些使人们生病或健康的基本的社会和物质条件。 我们应该留意到世界主义和国际法的人权观之间可能存在差别。地道的世界主义的观念以为，一个人对全世界人民的义务与他对自己国度的义务是一样的。关于兴隆国度的人们，这似乎意味着有义务为世界各地十分昂贵的、特地的医疗效劳贡献力气。相比之下，国际法的人权观则集中关注人权遭到侵犯的状况。事实证明，目前兴隆国度提供的许多医疗效劳曾经超越了健康权的门槛，在这个意义上，国际法的人权观比世界主义的观理想请求要少些。另一方面，它的请求也愈加细致，由于它将重点放在了各国政府没有满足人权的这一特定方式上——好比政府未能对艾滋病提供恰当的治疗等[34]。 (三)范围 范围的问题在这里被了解为对谁担任任。再者，各种答案依据义务之道德基础的不同而不同。我们留意到，在矫正正义的状况下，义务常常归咎于犯错的人。而人道主义援助，严厉来说并不细致请求任何个人担任。在这个意义上，一个人即便没有为人道主义目的做出什么贡献，我们也不能说他就错了。当然，利己主义也有自己关于范围问题的另外回答。在一个能够讨论的义务范围内(这从自我利益的角度看基本只能算审慎)，义务也只能扩展到那些会得到某种回报的个人或国度身上。但在世界主义看来，义务每人都有，这也是国际法人权观的请求。而它们的不同，正如我们曾经看到的，是表往常机构和内容等方面。 (四)强度 强度的问题，正如我们前面所触及到的，能够被快速理性地处置。此前我们提到，追求自身利益而失败或许是愚笨的，但它不是一个道德问题(这里牵涉到一个政府的道德义务是为了完成本国公民的利益的复杂问题我们暂搁一边)。假如一个人依照人道主义义务采取行动而失败，或许是由于行为失误所致，但也没有特别冤枉任何个人。但是，若是基于正义之义务而产生行动失误，从而冤枉了他人，那么普通来讲也就违犯了他人的权益。所以，它似乎是更严厉的义务，至少在这个意义上，人们对其更多的道德谴责是能够了解的。 我们讨论的大部分义务，都没有一个超越个人良知和社会压力的执行机制。但是，有两个重要的例外。一是，在某些状况下矫正正义能够——至少是在准绳上被国际法所跟随。例子可能包含对基本的健康工作者的招聘、违背国际文书的做法[35]、以及商业公司误导性宣传他们产品的行为从而招致消费者做出不利其健康之行为的校正。但是，这样的状况似乎有限。第二个例外当然就是人类的健康权问题。但是，在这方面的判例法也有限，但该措施经过国际法庭追责卫生部长的这种要挟可能会有力激起人们的相应行为⑩。 (五)国际社会结构 我们从布赖恩·巴里那里较早就留意到，人道主义关怀普遍强化了一个优一劣方式，而公正却是对等地看待双方[6]。这种想法，想必以为人道主义援助具有“贵族义务”气质，在那里，侥幸儿们觉得有义务缓解那些处于优势位置者的状况，而正义就没有这样的内涵。当然，能够想象一个例外，今年一个国度可能给予另一个国度人道援助，而明年的状况则正好相反。同样，召唤正义的人也常常觉得自己处于优势。但是，作为一个普通性的观念，巴里察看似乎是正确的，人们普通很少会想依托慈悲事业来生存，但他们会毫不犹疑地要呼求正义。接受慈悲援助使人觉得蒙羞，但得到正义看待则不会给人这种觉得。因而，人们可能会以为，人道主义常常只会进步国度现有的社会位置，而从正义的论点来看——至少在某些状况下，它却会对现有关系提出了某些应战。 (六)结论 最后，我想我们曾经充沛证明了奥尔宾斯基所说的言语的重要性问题。显然，用国际法解释人的健康权使我看到了一个好的前景，我将在今后的研讨中进一步讨论这个问题。 注释： ①如需进一步讨论，请参阅D.米勒：《民族义务和全球正义》，牛津：牛津大学出版社，2007年版。G.布洛克：《全球正义》，牛津：牛津大学出版社，2009年版。 ②许多接受世界主义观念的人抵御这种推理，坚决主张采取一种多元化的方式来承担对一切人的世界性义务，但是对我们自己的国民承担特殊的正义义务。(布洛克：《全球正义》，牛津：牛津大学出版社，2009年版)直观地说，这是一个比激进世界主义貌似更为合理的态度，但为便于表述，我将在这里主要集中于激进的观念，而不增加更多的多元化元素。 ③除非，当然，以前的不公平曾经如此深化和普遍，并构成了如此多的伤害，往常独一的或最好的弥补方式是接受一个全面的全球健康义务。 ④需求阐明的是，我并不是以为世界主义者必须拒绝人权学说，相反，很多世界主义者会以为对人权的关注是源于或是契合世界主义动身点的。这一观念——更确切地说，其实从各种道德或政治立场接受人权学说都是可能的，世界主义只是其中之一而已。 ⑤参见：例如，2008年12月13日，《柳叶刀》杂志的版本，包含其他的文章，G.贝克曼，P.亨特等人，《卫生系统和健康权：对194个国度中止的评价》，这是一个普遍水平上的调查，发现194个国度曾经认识到了健康权。 ⑥关于这个观念的讨论参见O.奥尼尔：《人权的黑暗面》，国际事务，2005年，第81期，第427-439页。 ⑦例如，格里芬(2008年)和M.伊格勒蒂夫(2001年)，《作为政治和偶像崇拜的人权》，普林斯顿：普林斯顿大学出版社。 ⑧在终了正义的话题之前，我们也必须招认这种可能性，即正义在正反双方之间的相互转化，也就说，政府将资金转移到海外项目背离了征税人的信任。假如政府将征税人的钱花在全球健康上，特别是它还不顾了国内一些人急切的健康需求，那么征税人能够合理地埋怨吗?另外，我提出这种可能性，并不是要鼓吹它，而是简单地把它提出来放在桌面上。 ⑨有关援助能否能够完成其目的的讨论，见：例如，P.科利尔：《最底层的十亿人》，牛津：牛津大学出版社，2007年；R.道登：《非洲：改动的状态，平凡的奇迹》，伦敦：波托贝洛书，2008年；W.伊斯特利：《白人的担负》，牛津：牛津大学出版社，2006年；D.莫约：《援助的死亡》，伦敦：艾伦·恩，2009年；R.里德尔：《国外的援助真的管用吗?》，牛津：牛津大学出版社，2007年。 ⑩我十分感激高瑞克·奥姆斯在这一点上为我提供了有力的论证。 参考文献： [1]S.贝纳塔，A.达尔，PA辛格.全球健康：相互关怀的依据[J].国际事务，2003(79). 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