医脉通整理报道,未经受权请勿转载。 心律失常是人类较为常见的疾病,多数人在其生命进程中会阅历包含窦速、窦缓在内的心律失常。抗心律失常药物(ADD)是心律失常治疗的基础,精确的分类有利于更分明天文解其作用与机制。在近日召开的第21届中国南方国际心血管病学术会议(SCC 2019)上,北京大学第一医院心内科吴林教授就“抗心律失常药物的新分类及其临床应用”做了精彩讲演,要点如下。 传统分类措施及其局限性 Vaughan Williams依据ADD作用的电生理学特性将其分为4类: Ⅰ类:又可分为:Ⅰa类(奎尼丁),适用于短QT综合征、早期复极综合征;Ⅰb类(利多卡因、美心律);Ⅰc(心律平),适用于无器质性心脏病的心律失常,房颤与室性心律失常。 Ⅱ类:代表药物有β受体阻滞剂、倍他乐克,适用于大多数心律失常。 Ⅲ类:为动作电位(AP)延长剂,代表药物为胺碘酮、索他洛尔。 Ⅵ类:为钙拮抗剂,代表药物是维拉帕米,适用于室上速、右室流出道或左室分支型室速。 但是,ADD不时新陈代谢,传统分类措施问题突出: (1)架构过于简单,很多药物无法分类,例如传统药物(异丙基肾上腺素、洋地黄、腺苷、阿托品类药物)、心房选择性药物(决奈达隆、维尼卡兰、替地沙米、Ikur抑止剂)、晚钠电流抑止剂(雷诺嗪)、窦房结电流抑止剂(伊伐布雷定)、中药(稳心颗粒); (2)迟缓心律失常药物不在分类中; (3)多靶点作用机制不充沛; (4)抗心律失常与致心律失常无界线。 因而,在Miles Vaughan Williams百年诞辰之际,有学者提议对ADD中止重新分类。 ADD新分类措施 在ADD新分类措施中,ADD被分为8大类,32个亚类。 1. 0类:HCN通道阻滞剂 新增0类药物超极化激活的环核苷酸门控(HCN)通道阻滞剂,代表药物为伊伐布雷定,适用于不恰当的窦速或窦速伴心力衰竭。 2. Ⅰ类:电压门控钠离子通道阻断剂 新增了Ⅰd类晚钠电流抑止剂,其作用与Ⅰa-c明显不同。其代表药物有雷诺嗪、CS-458967、GS-615(Eleclazine)和F15845,可抑止相对较小而持续的ⅠNaL、ⅠNa快速失活,降低细胞内钙浓度,CaMK依赖途径。 3. II类:自主神经抑止剂和激动剂 IIa类:β受体阻滞剂,可分为非选择性β受体阻滞剂(卡维地洛、普萘洛尔和纳多洛尔)和选择性β1受体阻滞剂,比索洛尔、美托洛尔等。 IIb类:非选择性的β肾上腺素能受体激动剂,如异丙肾上腺素。 IIc类:毒蕈碱型M2受体抑止剂,如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。 IId类:毒蕈碱型M2受体激动剂,如乙酰甲胆碱等胆碱、洋地黄。 IIe类:腺苷A1受体激动剂,如腺苷和ATP,适用于室上速和特发性室速。 4. III类:钾离子通道阻滞与开放剂 IIIa类:电压门控钾离子通道阻滞剂,主要包含: (1)非选择性钾离子通道阻滞剂,如氨巴利特、胺碘酮、决奈达隆; (2)HERG通道介导的快速钾离子电流阻滞剂,如多非利特、伊布利特、索他洛尔; (3)Kv7.1通道介导的慢速钾离子电流阻滞剂,可延长动作电位时程(APD)、有效不应期(ERP)和QT间期,仍处于研讨阶段,尚未上市; (4)Kv1.5通道介导的超快速钾离子电流阻滞剂,如维纳卡兰,可延长心房ERP,适用于房颤快速复律; (5)Kv1.4和Kv4.2通道介导的短暂钾离子外向电流阻滞剂,如替地沙米,适用于房颤复律。 IIIb类:代谢依赖的钾离子通道(Kir6.2)开放剂,如尼可地尔、吡那地尔,可缩短动作电位时程,适用于心绞痛和高血压治疗。 IIIc类:递质依赖的钾离子(GIRK)通道阻滞剂,如BMS914392,可降低窦律,适用于房颤治疗。 5. IV类:钙离子触控调理剂 IVa类:膜名义钙离子阻滞剂,主要包含: (1)非选择性的膜名义钙离子通道阻滞剂,如苄普地尔,可延长房室结传导时间,为抗心绞痛药,可潜在治疗室上性心动过速。 (2)L型钙离子通道阻滞剂,如维拉帕米、地尔硫,适用于室上速和特发性室速。 (3)T型钙离子通道阻滞剂,临床未获批。 IVb类:细胞内钙离子通道阻滞剂 (1)SR RyR2-钙离子通道阻滞剂,如氟卡胺、普鲁帕酮,适用于儿茶酚胺敏理性多形性室速(CPVT)。 (2)IP3R-钙离子通道阻滞剂,临床未获批。 IVc类:肌浆网钙离子-ATP酶激动剂,临床未获批。 IVd类:膜名义离子交流抑止剂,临床未获批。 IVe类:磷酸激酶和磷酸化酶抑止剂,临床未获批。 此外,还有V类机械敏理性通道阻滞剂(氨茴酸)、VI类缝隙衔接通道阻滞剂,以及VII类上游靶向调理剂(如ACEI、ARB、沙库巴曲/缬沙坦钠、ω-3脂肪酸、他汀类)。 图1 心脏电生理活性药物的多靶点作用 图2 心脏电生理活性药物的多靶点作用 最后,吴林教授指出,Circulation发表的ADD新分类具有以下特性: (1)坚持原框架简单易行的特征,包含了一切具有抗心律失常作用的药物; (2)完成了ADD扩展,包含上游及风险要素处置; (3)细化多靶点作用,将抗心律失常与致心律失常作用深度剖析及区别; (4)对ADD的重新认识、学习、应用及药物未来的开发意义严重; (5)是ADD研讨与应用的新的里程牌。 文献索引:Ming Lei , Lin Wu , Derek A. Terrar, Christopher L.-H. Huang. Modernized Classification of Cardiac Antiarrhythmic Drugs. Circulation. 2018;138:1879–1896. 专题链接>>> 第21届中国南方国际心血管病学术会议(SCC 2019) |