《儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识》发布，1图7表 ...

脑卒中不是成年人的“专利”，儿童同样会发作。儿童动脉缺血性脑卒中（AIS）是指1月龄至18岁儿童由于脑血管痉挛、狭窄或闭塞招致神经影像学显现缺血性病灶，或无影像学改动时神经系统病症或体征持续超越24 h，研讨报道AIS发病率为（0.6~7.9）/100 000，病死率为3.0%~4.7%；在数年随访后AIS复发率7%~20%。固然儿童神经系统具有可塑性，但约2/3的AIS患儿遗留永世性的残疾，构成家庭担负及社会经济担负。本文分享《儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识》（以下简称“共识”）内容，以期为临床医师规范儿童AIS诊疗提供辅佐。

如何判别孩子能否呈现脑卒中？

F－Face（脸）：能否呈现一侧面部下坠，口角倾斜？能否做笑容表情？

A－Arms（胳膊）：能否呈现肢体脆弱无力？两只胳膊能否都能抬起？

S－Speech（言语）：能否呈现言语不清？

T－Time（时间）：如察觉到上述任何一种病症的呈现，需抓紧时间，拨打急救电话。

当有突发的临床表示如部分无力、言语障碍、肢体活动不谐和、肉体状态改动、头痛、惊厥等，高度可疑脑卒中，需及时就医。

儿童脑发育尚不完善，脑血管纤细加之神经功用发育不健全，即便细微外伤亦可招致血管痉挛、闭塞而发病。幼儿、学龄前、学龄儿童须增强看护。

儿童脑功用重塑性较成人强，预后较成人好，及时诊治，尽快明白病因，积极采取正确措施治疗病因，可改善预后，进步治疗效果。

一、AIS的病因、临床病症、诊疗过程及评价

1. 病因

成人脑卒中病因多为高血压、高血脂、心房哆嗦、不良生活习气、超重和瘦削、颈动脉狭窄等。与成人明显不同，儿童AIS常见的病因和风险要素见表1。

表1 儿童AIS常见的病因和风险要素

以上要素的发作率随研讨人群的不同而有所差别，在儿童中先天性和遗传相关病因更为突出。此外，器官移植后亦可惹起AIS。特发性AIS病因不明，由于检测伎俩限制，特发性AIS患儿中包含少量隐源性脑卒中，临床工作中应留意鉴别诊断。

2. 临床表示

AIS的病症依据患儿年龄不同有所差别，可表示为局灶性神经缺陷，包含单侧肢体无力和（或）颅神经麻木和（或）觉得丧失、癫痫发作、头痛、失语、认识水平改动（短暂认识丧失或昏迷）、肉体状态改动、共济失调、眩晕、恶心或呕吐、颈部疼痛、发热。其中常见的首发病症是急性局灶性神经功用障碍、癫痫发作和头痛。此外，1岁以下患儿更容易呈现癫痫发作，而学龄期患儿则主要表示为偏瘫、失语和共济失调等。镰状细胞病患儿脑卒中经常有头痛表示。

3. 神经影像学检查

关于疑似AIS患儿，临床上首先应中止神经功用缺损状况评价，CT平扫是首选的初步检查方式。但头部CT缺乏以明白诊断AIS，需行磁共振成像（MRI）才干牢靠地扫除脑卒中及相似疾病。在超急性期运用MRI弥散加权成像检测急性出血的敏理性高于CT。动脉缺血性脑卒中患儿所需神经影像学检查见表2。

表2 动脉缺血性脑卒中患儿所需神经影像学检查

4. 初步评价的实验室检查

应对一切患儿中止全面体魄检查，评价有无来自心脏、血管和血液系统疾病的风险要素。儿童AIS可同时存在多要素致病，即便已肯定1种风险要素，也应该完成全面诊断性评价。倡议中止心电图、血常规、电解质、尿素氮、肌酐、血糖、凝血功用、血氧饱和度及心脏超声检查。

5. 进一步病因学检查

对一切诊断为AIS的患儿评价内容应包含既往感染史（特别是水痘带状疱疹病毒感染）、疫苗接种状况、神经皮肤特征、自身免疫性疾病以及其他器官系统招致的血管疾病证据（表3）。

表3 动脉缺血性脑卒中患儿的进一步病因学检查

6. 诊疗流程

儿童AIS诊疗流程应包含以下5个步骤（图1）。

图1 儿童AIS诊疗流程

二、治疗措施

AIS的治疗措施包含普通治疗、再灌注治疗、早期抗血栓治疗、其他治疗。

（一）普通治疗

首先应予支持性措施，包含维持气道通畅、保障呼吸和循环；维持正常血糖和正常体温；控制血压，并在不同时间点重复多次地中止神经系统检查，以明白神经系统受累状况。脑卒中发作后24 h内行持续血压心电呼吸监测。关于氧疗，引荐经皮血氧饱和度应维持于>0.95，无缺氧患儿不倡议吸氧。呼吸衰竭及循环衰竭的患儿需给予气管插管及机械通气。非空气栓塞患儿不引荐高压氧治疗。瘫痪或认识减退的卧床患儿尽早运用充气加压装置来预防静脉血栓构成。

（二）再灌注治疗（溶栓和取栓）

有研讨表明，AIS患儿在病症呈现后4.5 h内给药胜利率高，临床病症改善，呈现病症性颅内出血的总体风险较低。但临床上由于各种缘由的限制，很难在6 h内实施儿童AIS的溶栓治疗。

此外，由于儿童大脑处于展开发育阶段，有较大的代偿和可塑性修复才干，因而暂不引荐应用阿替普酶治疗AIS。

倡议不要在临床实验或严厉研讨规划之外对年龄较小AIS患儿（<12岁）运用静脉组织型纤溶酶原激活剂。

对神经影像学检查诊断为AIS且契合成人用药规范的青少年（>12岁）可思索溶栓疗法，用药措施应严厉恪守成人的用药时间限制和其他规范。

（三）早期抗血栓治疗

共识引荐在完成诊断性评价之前，关于AIS患儿初始治疗可运用普通肝素或低分子肝素或阿司匹林，在维持血压稳定状况下，不引荐扩容治疗。抗血栓治疗药物引荐剂量详见表4。

表4 动脉缺血性脑卒中患儿早期抗血栓治疗药物引荐

（四）其他治疗

1. 神经维护

共识引荐在儿童AIS的急性阶段采取支持性的神经维护措施。

2. 营养支持

共识引荐尽快与营养科、康复科分离评价患儿状况，完成言语及吞咽功用评价，制定专业的康复治疗计划。发病7 d内，进食艰难患儿可应用肠内营养，吞咽艰难患儿应尽早下胃管。胃管留置可延长至AIS发病后2~3周，至患儿可自主吞咽。留置胃管期间需求留意口腔护理。

（五）对特定病因AIS的急性期治疗

特定病因包含血管炎、颅外动脉夹层、心源性栓塞、腺苷脱氨酶2缺乏症。

1. 血管炎

关于除外腺苷脱氨酶2缺乏症相关的AIS患儿，倡议运用阿司匹林治疗3~5 mg/d，疗程通常持续用药2年，此阶段为脑卒中复发风险最高的时段。

关于炎症性动脉病所致AIS，治疗主要是针对基础疾病，阿司匹林作为初始治疗，运用剂量为3~5 mg/d。若狐疑为局灶性脑动脉病炎症型特别是快速停顿期，可应用阿司匹林、糖皮质激素和阿昔洛韦等治疗。原发性血管炎如原发性中枢神经系统血管炎、结节性多动脉炎普通需求长期免疫抑止治疗。感染如细菌性脑膜炎、HIV感染所致继发性血管炎主要采取抗病原体治疗。

2. 颅外动脉夹层

倡议在脑卒中发作后给予阿司匹林3~5 mg/d治疗或者运用华法林或低分子量肝素抗凝治疗，持续3~6个月，之后运用阿司匹林长期治疗。第1年随访期间应动态监测神经血管成像。关于抗血栓治疗仍呈现复发性缺血发作的椎动脉V3段夹层患儿需采用动态血管造影评价有无旋转性椎动脉狭窄或闭塞。

3. 心源性栓塞

关于初始临床高度狐疑病由于心源性栓塞（如复杂先天性心脏病）的患儿，倡议在获取血管成像和超声心动图之前，用低分子肝素或普通肝素短期抗凝治疗。若检查没有发现相应指征（如确诊心源性栓塞），应中止抗凝，启用阿司匹林口服。

关于确诊心源性栓塞所致AIS患儿，倡议先静脉用普通肝素［部分凝血活酶时间（PTT）目的为60~85 s］或皮下注射低分子肝素（如依诺肝素，1次1 mg/kg，每12 h 1次，目的抗因子Ⅹa水平为0.5~1.0 mU/L）中止初始抗凝治疗（而非阿司匹林），持续5~7 d，然后采用低分子肝素或华法林治疗3~6个月。假如有抗凝忌讳证，应给予阿司匹林3~5 mg/（kg·d）。假如不运用长期抗凝治疗，倡议运用阿司匹林［3~5 mg/（kg·d）］长期治疗。

关于心房哆嗦招致的心源性脑卒中患儿，倡议运用华法林中止长期口服抗凝治疗，国际规范化比值（INR）目的为2.5（可接受的INR范围为2~3）。

4. 腺苷脱氨酶2缺乏症

应中止抗血栓治疗。有限的数据提示肿瘤坏死因子抑止剂（依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗或戈利木单抗）治疗能够减少复发性脑卒中，但还需进一步研讨证明其保险性和有效性。

三、急性期并发症及其他状况的预防与处置

（表5）

表5 急性期并发症及其他状况的预防与处置

四、早期康复

康复是AIS整体治疗中不可或缺的关键环节，康复治疗包含物理治疗、作业治疗和言语治疗等，以减轻神经损伤后遗症，同时可给予心理支持和行为治疗。在康复治疗过程中，患儿和家长都应参与，家庭康复是十分重要的方式之一。

为降低脑卒中复发率，应尽早启动脑卒中二级预防。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》中指出：

（一）非心源性脑卒中

非心源性脑卒中二级预防常用药物为阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、西洛他唑及新一代P2Y12抑止剂替格瑞洛等。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》引荐意见见表6。

表6 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》引荐意见

（二）心源性栓塞

心房哆嗦是心源性栓塞最常见的风险要素。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》引荐意见见表7。

表7 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》引荐意见

心源性栓塞与非心源性栓塞的脑卒中二级预防重点完整不同，前者强调抗凝治疗，后者突出降压、调脂和抗血小板治疗。

五、急诊救治体系

引荐对AIS患儿中止注册注销，鉴于AIS有一定的复发率，完好的注册注销系统能够辅佐在急诊治疗中了解患儿既往病史、进步给药时效性、减低住院病死率和颅内出血率。AIS患儿入院后应尽快中止初步评价，早期应用NIHSS评价患儿病情和中止必要的急救处置，包含处置气道、予以基础生命支持并树立静脉通道。尽快改善低血压及低灌注状况，减少各脏器损伤，应避免大量静脉输液。

减少对成人脑卒中和儿童脑卒中的认识差距至关重要。卒中单元、静脉溶栓和再灌注治疗等关键性干预措施显著改善了成人脑卒中的预后，进步这些干预措施治疗儿童脑卒中的证据等级至关重要。

参考文献

[1]中华医学会儿科学分会神经学组.儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识[J].中华儿科杂志，2022，60（12）：1248-1252.

[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志，2022，55（10）：1071-1110.

来源：神经时讯

内容仅供医疗卫生专业人士阅读

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