如何鉴别IgG4相关性疾病？主任传授分类诊断规范

*仅供医学专业人士阅读参考

IgG4-RD不只爱模仿其他疾病，也常被其他疾病模仿。

IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种近年来新认识的、病情复杂的的免疫性疾病，其特性为血清IgG4升高伴多器官损伤，是严重要挟患者健康的稀有病之一。

但是由于IgG4-RD常常和肿瘤、结缔组织病等疾病相互模仿，招致临床上对IgG4-RD漏诊、误诊率高或容易过度诊断。

图1 漏诊误诊vs过度诊断

第九届儿童风湿免疫高峰论坛暨第十五届全国儿童风湿免疫性疾病学习班于近期在线上召开。会上，来自 北京协和医院的张文教授带来了关于IgG4-RD鉴别诊断的解说，从病例动身重点引见了恶性肿瘤和血液系统疾病对IgG4-RD的模仿，并简述了IgG4-RD与结缔组织病的堆叠问题。

IgG4-RD的分类诊断规范

在学习鉴别诊断之前，我们先了解一下2019年ACR及EULAR对IgG4-RD的分类诊断规范：

1.准入规范

具备典型器官受累的临床或影像学特征：

胰腺、泪腺/大唾液腺、胆管、眼眶、肾脏、肺脏、主动脉、腹膜后、硬脑脊膜或甲状腺。

2.扫除规范

包含临床、血清学、病理学非IgG4-RD特征和己知模仿IgG4-RD的疾病：

表1 IgG4-RD的扫除规范

3.各项目评分，不同权重

分别依据组织病理特性（组织改动和IgG4浸润状况）、血清lgG4水平和受累器官中止评分，累积权重分数≥20可诊断为IgG4-RD。

肿瘤模仿IgG4-RD

肿瘤模仿IgG4-RD时，呈现的IgG4-RD表示可能是反响性的，或者表示为副肿瘤综合征。张文教授从病例切入，提供了肿瘤模仿IgG4-RD的鉴别诊断思绪。

病例一

女，47岁，胸闷、憋气3月余，加重1月。

增强CT： 前中纵隔内占位，双侧胸腔积液，快速增长。

血沉（ESR）40mm/h，C反响蛋白（CRP）62mg/L，IgG 19.9g/L，IgG4 2630 mg/L。

3次活检。穿刺和胸腔镜：纤维结缔组织增生，血管周围淋巴细胞灶性浸润。契合慢性硬化性纵隔炎。组化：CD21（+）、CD20（+）、CD3（+）、CD4（+）、CD8（+）、CD138（+），IgG4＞10/HPF，gG4+/IgG+约30%。

治疗：泼尼松50mg QD，环磷酰胺（CTX）100mg Qod。1周后胸闷、憋气明显缓解，ESR、CRP、IgG和IgG4均恢复正常，胸水减少，纵隔肿物减少。

但是， 3月后泼尼松30mg/d时重复，纵隔肿物再增大，同时血小板降落至20× 10 9 /L。骨穿：淋巴瘤。

鉴别点总结：

• IgG4+/1gG+＜30%；
• 治疗反响不佳；
• 胸水增长疾速；
• 无法解释的血小板减少。

病例二

男，60岁，双侧腮腺区肿大1年余。

1年前左腮腺区皮下肿块，中止性增大。切除病理：皮下组织洋溢多灶状慢性炎细胞浸润，涎腺组织慢性炎症。术后伤口部分红肿。半年后右腮腺区红肿，皮下硬结。

化验：lgG 25.16g/L、lgG4 5300mg/L。

病理：腮腺：腺泡萎缩，多量淋巴细胞、浆细胞浸润。真皮、皮下血管周围多处片状浸润的淋巴、浆细胞和组织细胞，部分区域 脂膜炎样改动，淋巴细胞有一定异型性。CD3、CD20、CD68、CD38、Kappa、Lamda（+），CD30散在，Ki67 30%，IgG4＞50/HPF，IgG4/gG ＞50%。

TCR重排等检查： 脂膜炎T淋巴瘤。

鉴别点总结：

• 病变范围超出腺体边疆；

  
  

• 病理显现有细胞异型性。

  
  

病例三

男，40岁；下肢麻木、腰酸胀11月，加重2月。

11月前双下肢麻木、疼痛，伴腰部酸胀。检查：腹膜后占位，左肾积水，腰椎破坏

腰2椎体活检：契合IgG4-RD，给予甲泼尼龙（MP）20mg，无效。再给予正轨抗结核治疗5月仍无效。重复生检：腰椎＋腹膜后，均契合IgG4-RD。

2月前起双下肢麻木、无力加重，至下肢肌力为0级。当地给予MP 250mg冲击，4次鞘内注射均无效。

入院辅助检查：血、尿常规正常；ESR＞140mm/h，hsCRP 92.15mg/L，IgG 18.03g/L，IgG4 2570mg/L，T-IgE 179KU/L，T-SPOT.TB：364 SFC/10S6MC，余（-）。CT：T2至L2段主动脉周围软组织；L2椎体破坏。

诊疗转归：入我院后FDG-PET/C发现T右肺尖1.4cm结节，SUVmax 8.34，经多科会诊行肺结节切除术。病理 诊断：炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）。术后数天后患者ESR、CRP显著降落，下肢肌力逐步恢复，1月内肌力恢复至IV级。

鉴别点小结：

• IgG4-RD椎体受累很稀有，而常见部位如唾液腺、泪腺等无受累；

  
  

• 病理：较多肌纤维母细胞浸润，ALK（+）；

  
  

• 组化：IgG4/IgG＜40%；

  
  

• 中到大剂量激素治疗反响不佳，且新发肺部占位。

  
  

血液系统疾病模仿IgG4-RD

1

罗道病

即窦组织细胞增生伴庞大淋巴结病（SHML），是一种缘由不明的良性组织细胞增生性疾病，可发作于淋巴结或淋巴结外的器官或组织。其特征性的病理学改动有：

• 低倍镜下病变内见淡染区和深染区交替存在，构成结节状病变；

  
  

• 淡染区由增生的大组织细胞构成；

  
  

• 其旁增生的淋巴、浆细胞构成深染区；

  
  

• 伸入现象（Emperinolesis）：组织细胞胞浆丰厚，胞浆内可见吞噬的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞或中性粒细胞等；

  
  

• 免疫组化： S100、CD68（+）

  
  

模仿IgG4RD的罗道病在男性多见，以淋巴结外受累为主，硬脑膜、硬脊膜多见，少有其他脏器肿胀、硬化。血IgG4水平轻-中度升高，组织病理IgG4数及IgG4/IgG比值临界，有特征性伸入现象，S100（+）。席纹状纤维化、闭塞性静脉炎少见。治疗反响稍差。

2

Erdheim-Chester病（ECD）

ECD为脂质肉芽肿病，是一种非朗格汉斯组织细胞疾病。其特征有：

• 成年男性多见；

  
  

• 59-70岁多见；

  
  

• 骨骼、心脏、肺、腹膜后、眶周、皮肤等受累；

  
  

• 以泡沫巨噬细胞汇集、慢性炎症、纤维化和器官衰竭为特征；

  
  

• 大量泡沫样（黄瘤）组织细胞浸润组织，炎症细胞和多核巨细胞浸润，纤维化混合其中或包绕在外，CD68、CD163（+）。

  
  

IgG4-RD与其他疾病的堆叠

目前为止，界内关于IgG4-RD与其他疾病的堆叠问题仍存在争议。这是一种堆叠综合征呢？还是说其中一种疾病是另一种的继发性改动？亦或是二者之间的相互模仿？

曾有研讨报道IgG4-RD与ANCA相关性血管炎存在堆叠，并将之定义为一种新的堆叠综合征。另有报道以为IgG4-RD与Castleman病之间也可呈现堆叠。但是，这样的定义并未取得普遍的认可，我们等候未来有更多的研讨去界定IgG4-RD与这些疾病的关系。

小结：

IgG4-RD常与多种疾病，如肿瘤、结缔组织病、血液系统疾病、慢性感染等疾病相互模仿，容易招致诊、误诊率高或过度诊断的问题。临床医生需求熟练控制IgG4-RD的分类诊断规范，其中扫除规范在鉴别诊断时特别重要。

专家简介

张文教授

北京协和医院

• 北京协和医院教授、博士生导师
• 风湿免疫科副主任
• 中华风湿病学分会委员兼秘书
• 北京风湿病学分会副主任委员
• 中国女医师协会风湿免疫分会副主委
• 中国医师协会风湿病分会常委
• 海峡两岸卫生交流协会风湿免疫专业IgG4-RD学组组长
• IgG4相关疾病国际诊断规范执委

参考文献：

[1]刘航,杨娉婷,肖卫国,张文.解读“2019年ACR及EULAR IgG4相关性疾病分类规范”J.中华临床免疫和反常反响杂志,2019,13（06）:447-453.

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本文来源丨医学界风湿免疫频道

本文作者 丨小码达

本文审核 丨张文 教授

义务编辑丨橘子

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