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湘雅重症计划：新型冠状病毒感染重症救治「计划与指引」 ...

2023-2-24 14:26| 发布者: 挖安琥| 查看: 127| 评论: 0

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简介：本计划旨在提升重症病房医师对新型冠状病毒感染及其危重症的认识，为临床新型冠状病毒感染重症救治决策提供参考依据，促进规范诊疗，进步救治水平。由于疫情形势紧迫，本计划制定秉承循证、简约、可操作性强的准绳。 ...

本计划旨在提升重症病房医师对新型冠状病毒感染及其危重症的认识，为临床新型冠状病毒感染重症救治决策提供参考依据，促进规范诊疗，进步救治水平。由于疫情形势紧迫，本计划制定秉承循证、简约、可操作性强的准绳。引荐意见主要参照国内外最新指南、共识、临床研讨数据库、大型临床研讨证据。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，我们分离一线临床工作阅历和专家意见提出倡议，供医疗相关专业人士参考，欢送批判指正。

本计划适用于新型冠状病毒重型、危重型以及基础疾病危重型兼并新冠感染的救治。

一、诊断新型冠状病毒感染：依据盛行病学史、临床表示、实验室检查等综合剖析，作出诊断。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要规范。

细致诊断规范为：1、具有新冠病毒感染的相关临床表示;2、具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果: (1)新冠病毒核酸检测阳性; (2)新冠病毒抗原检测阳性; (3)新冠病毒分别、培育阳性; (4)恢复期新冠病毒特异性 IgG 抗体水平为急性期4倍或以上升高。

二、新冠病毒感染的分型

1、入院后完善新冠患者分型，分型需综合思索氧合及呼吸艰难状况、重症风险要素(免疫抑止、基础疾病、高龄)、肺炎普遍水平和停顿速度。2、我国《新型冠状病毒感染诊疗计划(试行第十版)》将感染者依据严重水平分为：轻型：以上呼吸道感染为主要表示，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等;中型：持续高热>3 天或(和)咳嗽、气促等，但呼吸频率(RR)93%。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表示;重型：契合下列任何一条

(1)呈现气促，RR≥30 次/分;

(2)静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%;

(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)，高海拔(海拔超越 1000 米)地域应依据以下公式对 PaO2/FiO2中止校正:PaO2/FiO2×[760/大气压 (mmHg)];

(4)临床病症中止性加重，肺部影像学显现 24-48小时内病灶明显停顿>50%。

危重型：契合以下状况之一者

(1) 呈现呼吸衰竭，且需求机械通气

(2) 呈现休克

(3) 兼并其他器官功用衰竭需ICU监护治疗。

3、发作重型和危重的高危要素：

固然一切年龄段的人都有感染新冠和发作重症的风险，但是以下人员重症风险高，需求特别关注：

(1) 大于 65 岁，特别是未全程接种新冠病毒疫苗者;

(2) 有心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者;

(3) 免疫功用缺陷(如艾滋病患者、长期运用皮质类固醇或其他免疫抑止药物招致免疫功用减退状态);

(4) 瘦削(体质指数≥30);

(5) 晚期妊娠和围产期女性;

(6) 重度吸烟者。

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4、基础疾病危重型兼并新冠感染者：(1) 急性、可逆、曾经危及生命的器官或者系统功用衰竭，包含1) 循环：除无其他兼并症的单纯急性冠脉综合征招致的循环衰竭外，其他各种诱因招致的急性循环衰竭，包含心衰、休克等;2) 呼吸：除无其他兼并症的单纯肺栓塞外，其他各种诱因招致的急性呼吸衰竭，需行机械通气者;3) 肾：除无其他兼并症的单纯尿路梗阻外，各种诱因招致的急性肾功用衰竭，少尿或无尿，招致可能危及生命的严重水、电解质、酸碱均衡紊乱，需紧急行床旁肾替代治疗者(2) 外科大手术后，存在各种高危要素，具有潜在生命风险，经过紧密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。(3) 慢性器官或者系统功用不全呈现急性加重且危及生命的患者。

(4) 其他：如经专科处置后的多发伤患者等。

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三、新冠ICU和可转换ICU(亚重症病房)患者收治和转出规范倡议对危重患者依据病情危重水平分层收住ICU和可转换ICU病区治疗。(一)重症监护病房(ICU)收治与转出规范1、ICU 收治本准：(1) 新冠重型需高流量吸氧且FiO2≥60%，及新冠危重型患者;(2) 呈现急性、可逆但危及生命的系统或器官功用不全，需求ICU的紧密监护和生命支持者;(3) 慢性器官功用不全急性加重且危及生命，需求ICU的紧密监护和增强治疗，有可能恢复到基础状态的患者;(4) 存在多种高危要素，具有潜在的生命风险，经过ICU的紧密监护和有效治疗，有可能减少死亡风险的患者;(5) 重症资源有限状况下，优先收治需求有创机械通气支持呼吸及较大剂量血管活性药物支持循环者。契合上述恣意一条，依据氧疗和循环支持条件，经ICU病区医生会诊同意后收治重症ICU病区。2、ICU 转出规范：(1) 生命体征稳定，无需增强监护的患者，但因基础疾病仍需住院患者转入对应专科普通病区;(2) 系统、脏器功用稳定或恢复中，无需进一步有创机械通气和循环支持的患者转入亚重症病区;(3) 不愿意接受增强监护治疗的患者(由患者或家眷签字同意)转入普通病区或自动出院;(二)可转换ICU(亚重症病房)收治与转出规范1、可转换 ICU 收治本准：

(1) )新冠感染重型需高流量吸氧但FiO2

(2) 新冠感染轻型或者中型兼并各种易引发重症化基础的疾病和高危要素;

(3) 慢性疾病包含但不局限于心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病(COPD、中度至重度哮喘)、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤、免疫功用低下等患者兼并新冠感染，呈现急性加重迹象，且可能进一步展开危及生命，需求紧密监护和增强治疗的患者;

(4) 新冠感染，大于75岁，或瘦削(BMI≥30)等患者细微活动后(步行5-10m)血氧饱和度(老年卧床患者除外)小于95%，存在氧贮藏功用降落的患者。

(5) 经ICU治疗后病情平稳，未抵达出院规范，仍存在病情变更风险，需求中止监护的康复患者。

2、可转换 ICU 转出规范：

(1) 生命体征稳定，系统、脏器功用稳定或恢复，无需增强监护的患者，转普通病区;

(2) 患者病情加重，呼吸、循环支持需求及血液净化治疗需求等抵达ICU收治本准时，转入ICU病房。

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四、新型冠状病毒感染重症治疗计划

1、重型、危重型病例应当尽早收入 ICU 治疗，有高危要素且有重症倾向的患者也宜收入 ICU 或可转化ICU治疗，普通病区倡议每日筛查辨认重型倾向患者2、普通对症和支持治疗(1) 卧床休息，控制体温，恰当活动，增强支持治疗。保障充沛能量和营养摄入(每日关注患者摄入热量和蛋白质状况，调整饮食)，必要时口服肠内营养液; 留意水、电解质均衡，维持内环境稳定。(2)对重症倾向的高危人群应中止生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度等，评价氧贮藏才干。同时对基础疾病相关指标中止监测。(3) 依据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功用等)、凝血功用、动脉血气剖析、胸部影像学、新冠抗体定量检查等。有条件者可行炎症因子及免疫功用检测。(4) 依据病情给予规范有效氧疗措施，包含鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗以及气管插管有创机械通气。(5) 有基础疾病者给予相应治疗。3、抗病毒治疗

(1) 运用指征：

以下新冠患者可能需求抗病毒治疗：

1) 65岁以上(不思索风险要素和疫苗状况);

2)免疫抑止(不思索疫苗状况);

3) 两种及以上重症高危要素(不思索年龄或疫苗状况);

4) 未接种疫苗的50岁以上人群(不思索风险要素，特别是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人);

以下患者不引荐治疗：65岁以下，免疫功用正常，既往健康，全程接种疫苗，无重症高危要素。

(2)抗病毒药物

①奈玛特韦/利托那韦片(Paxlovid)

顺应症：

引荐用于有可能展开为重症/危重症的的轻、中型人群，能够减少住院风险和死亡率，运用机遇为病症呈现5天以内。

忌讳症：

有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等稀有遗传性疾病的患者;对该药活性成分或任何辅料有临床显著过敏反响史的患者。只需母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才干在妊娠期间运用。不倡议在哺乳期运用。

用法用量：

肾功用正常：奈玛特韦300mg-利托那韦100mg每日2次共5天;

eGFR 30-59mL/min：奈玛特韦150mg-利托那韦100mg每日2次共5天;eGFR

药物相互作用：

需求特别留意该药物和其他药物的相互作用，引荐运用网络工具(如Liverpool COVID-19 Interactions)排查药物兼并运用忌讳;

以常用药物为例：

遏止合用：

辛伐他汀、沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、利伐沙班、氯吡格雷、替格瑞洛、咪达唑仑、艾司唑仑、哌替啶、雷诺嗪、多潘立酮、胺碘酮、秋水仙碱、阿美替尼、他达拉非、圣约翰草(贯叶连翘)等;

能够合用：

双氯芬酸、布洛芬、对乙酰氨基酚、福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托溴铵、噻托溴铵、格隆溴铵、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、非诺贝特、阿司匹林、甲氨蝶呤、依那普利、呋塞米、奥美拉唑、阿奇霉素、莫西沙星、舍曲林、肝素、低分子肝素等。

②阿兹夫定

顺应症：发病5天以内且有停顿为重型高风险要素的成人和青少年(12-17岁，体重≥40kg)非重型(轻型、中型)患者。

忌讳症：

过敏反响者禁用;不倡议妊娠期运用。

用法用量：

引荐剂量为成人5mg/次，每日1次，空腹整片吞服，疗程至多不超越14天;治疗期间应密切监测血常规、肝功用。

③莫诺拉韦胶囊

顺应症：发病5天以内的轻、中型且伴有停顿为重症高风险要素的成年患者。忌讳症：过敏反响者禁用;不倡议妊娠期和哺乳期运用。用法用量：引荐剂量为成人800mg/次，每12小时1次，连续服用5天。肾功用不全无需调整剂量。

④安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液

顺应症：用于治疗轻型和中型且伴有停顿为重型(包含住院或死亡)高风险要素的成人和青少年(12~17 岁，体重≥40 kg)COVID-19 患者。忌讳症：对安巴韦单抗/罗米司韦单抗或制剂中任何成分(蔗糖、聚山梨酯 80、组氨酸、甲硫氨酸、注射用水)过敏者禁用。用法用量：安巴韦单抗和罗米司韦单抗单次静脉输注即可完成治疗疗程。两药的剂量分别为 1 000 mg。在给药前两种药品分别以 100 mL生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于 4 mL/min的速度静脉滴注，之间运用生理盐水 100 mL 冲管。留意事项：安巴韦单抗和罗米司韦单抗偶尔可能产生严重超敏反响，包含严重速发过敏反响和输液相关反响(发热、呼吸艰难、血氧饱和度降低等)。在输注期间对患者中止临床监测，并在输注完成后对患者中止至少 1 小时的察看。

⑤ COVID-19人免疫球蛋白

顺应症：

用于有高危要素、病毒载量较高、病情停顿较快的患者

用法用量：

轻型、中型、重型患者的运用剂量分别为 100，200，400 mg/kg，静脉输注。依据患者病情改善状况，次日可再次输注，总次数不超越 5 次。

⑥康复期血浆

顺应症：

可在病程早期用于有重症高风险要素、病毒载量较高、病情停顿较快的患者。

忌讳症：

禁用于血浆运用忌讳者、有血浆输注过敏史或人体血浆蛋白类制品过敏史者、枸橼酸钠过敏史或其他严重过敏史者。有亚甲蓝过敏史者严禁运用经亚甲蓝病毒灭活的血浆。

用法用量：

依据临床状况、患者体重等决议康复者恢复期血浆的输注剂量，通常输注剂量为 200-500 mL(4~5 mL/kg)，可依据患者个体状况及病毒载量等决议能否再次输注。优先选择ABO和RhD同型血浆输注，特殊状况如某种血型血浆缺乏等能够实施相容性输注。

4、抗凝药物：

用于中型、重型、危重型患者，运用前完善大便隐血、胃液隐血，排查有无近期活动性出血病史，无忌讳证状况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发作血栓栓塞事情时，依照相应指南中止治疗;若存在明显出血倾向或出血风险较高，可酌情减为预防剂量。中型患者如无D-二聚体增高或DVT高危要素可酌情运用预防剂量。运用抗凝药物期间留意监测凝血功用和出血倾向，及时调整药物剂量。

5、免疫调理治疗：

(1) 淋巴细胞绝对值小于 0.8×109/L，分离免疫功用监测和评价，可思索应用免疫增强剂，如胸腺肽或静脉丙种球蛋白，增强机体免疫力。

(2) 糖皮质激素

顺应症：

关于氧合指标中止性恶化、影像学停顿疾速、机体炎症反响过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内(不超越 10 日)运用糖皮质激素;非重型患者如因其他缘由(如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病)在罹患COVID-19之前就曾经在应用全身性激素、或临床病症加重、或孕24至34周有早产风险等，也可思索运用全身性激素。

用法用量：

倡议综合思索患者病情停顿速度、呼衰水平、影像特性、基础疾病等要素决议激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。引荐需求吸氧或机械通气的重症、危重症患者运用地塞米松5mg Qd 静脉注射，也可选用接近等效剂量其他激素，如氢化可的松50mg Q8h 静脉泵入，甲泼尼龙10mg Q6h 静脉注射(有条件的单位可同等剂量持续泵注)，强的松40mg Qd 口服，普通不超越10天，如运用时间偏长不要骤停。

(3)托珠单抗(IL-6受体阻滞剂)

顺应症：引荐用于治疗重型和危重型患者，需求高流量或更强呼吸支持，特别是加用激素后仍停顿，且IL-6明显增高、CRP>75ml/L者可试用。

用法用量：与激素联用，通常为单次运用，初次剂量 4-8mg/kg，引荐剂量 400mg，生理盐水稀释至 100ml，输注时间大于 1 小时。初次用药疗效不佳者，可在首剂应用 12 -24小时后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为 2 次，单次最大剂量不超越 800mg。

相对忌讳：对托珠单抗过敏，其他不受控制的严重感染，结核等活动性感染者，消化道穿孔风险高，中性粒细胞计数 5 倍正常上限。免疫功用低下的个体应谨慎运用托珠单抗。孕妇慎用。

留意事项：需与糖皮质激素联用，不应和巴瑞替尼同时运用。

(4)巴瑞替尼或托法替尼(JAK激酶抑止剂)

顺应证：引荐用于治疗重型和危重型患者，应用指征与IL-6拮抗剂相似。

eGFR≥60ml/min/1.73m2的成人，引荐剂量为巴瑞替尼4mg口服，每天一次，最多 14 天，假如没有巴瑞替尼，可用托法替布替代，10mg口服，每天两次，最多 14 天。

留意事项：需与糖皮质激素联用，不应和IL-6受体阻滞剂分离运用;只需当巴瑞替尼和IL-6受体阻滞剂(托珠单抗)均不可用时，才应思索运用托法替尼。妊娠、过敏反响者禁用;治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染和血栓指标。

6、中治疗疗：可依据病情、证候及气候等状况中止辨证论治，包含中药、中成药、针灸治疗等。效果相近的药物依据个体状况可选择一种，也可依据临床病症分离运用两种。中药注射剂可与中药汤剂分离运用。

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7、心理干预：患者常存在慌张焦虑心情，应当增强心理引导，必要时辅以药物治疗。8、抗菌药物治疗：初次就诊的新冠感染患者很少兼并细菌感染，新冠自身也可惹起长时间发热、脓涕或脓痰，假如患者没有兼并白细胞增加、局灶性细菌感染影像表示、PCT升高等，抗菌素不是必须。避免盲目或不恰当运用抗菌药物，特别是分离运用广谱抗菌药物。临床医师应警惕院内感染风险，及时行细菌、真菌等病原学检查。

9、呼吸治疗：

(1) 俯卧位治疗：具有重症高风险要素、病情停顿较快的中型、重型和危重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，倡议每天不少于 12 小时;轻型患者鼓舞行苏醒俯卧位治疗。有条件的单位倡议每日行肺部超声评价俯卧位通气效果。

(2) 鼻导管或面罩吸氧

顺应证：

PaO2/FiO2 低于300mmHg的重型患者。

留意事项：

短时间(1-2小时)密切察看，若呼吸困顿和(或)低氧血症无改善，应运用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。

(3) 经鼻高流量氧疗或无创通气

顺应证：

顺应证：PaO2/FiO2低于200mmHg，无忌讳证同时予苏醒俯卧位通气(治疗时间倡议每天>16h)

留意事项：

短时间(1-2小时)治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，应及时中止有创机械通气治疗。ROX指数=(SpO2/ FiO2)/RR，在高流量吸氧后的12-24小时内，ROX指数>4.88可预测治疗胜利;ROX指数3.85-4.88需求密切评价患者的临床状况，必要时气管插管;ROX指数

(4) 有创机械通气

顺应证：

PaO2/FiO2低于150mmHg，特别是吸气努力明显增强，同时应分离患者的临床表示和器官功用状况实时中止评价气管插管

分型：

依据肺顺应性等特性可分为L型(相对轻症，低肺可复张性)和H型(重症，高肺可复张性)，采用不同的机械通气战略留意事项：

实施肺维护性机械通气战略，避免过高的气道压和呼气终末正压(PEEP)招致气压伤。

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