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Somebody催更了，才发现真的很长时间没有动笔了，事实上今天这个“故事”不时就想写，从下了手术台那一刻就准备写，由于这是迄今为止自己用时最长的一台手术，我在台上19个小时，整个手术23小时。但我不时在等，希望等到一个好结果，一个理想的结果。 在接诊这个病人的时分，也在写这个故事之前，脑海里不时跳出来那个老话题，也是我们团队每周二周四讨论时面对的问题： 一个动静脉畸形患者，特别是一个有病症但没出血的患者，能否需求积极治疗？能否要努力治愈它？这也是组里常说的道路问题（似乎很严重）。即便是我们内部，也存在分歧和争议，经常为了某一个患者的“治疗与否”、“治疗方向和目的”、“治疗方式措施”、以至“治疗步骤”争来争去。 关于动静脉畸形的治疗我属于 激进派，主要源于两个方面： 第一是 文献背景学问。 大量文献都显现动静脉畸形患者普遍年轻，平均30岁左右，未来有很长的路要走（很大一部分人预期有50年的好日子）。既往的随访结果通知我们，假如10年不治疗，接近半数的患者会发作出血，一旦出血致死、致残率超越1/4，而且即便不出血也可能呈现癫痫等新发病症。因而，关于年轻患者来说，未来似乎不是那么美好。 这是客观存在的风险，是患者也是医生无法逃避的。固然独一的多中心随机对照实验ARUBA（无论专业人士怎样评价）没有给我们指明方向，但不代表我们放弃处置问题的努力，它只能通知我们实验的方向是错误的，所以我们需求改换赛道，采用不同的措施和道路去处置问题。 无论你采取什么样的态度，问题都在那里。低头做鸵鸟只是把难题交给他人或者推后。从哲学角度讲，问题的处置并不都是一蹴而就的，需求不懈努力和理论，弯路有时不可避免。 第二是 临床理论的感受。 不得不招认，自己曾经是一个“老医生”了（固然我还年轻呢！），在唐都医院工作了20年，见到太多的“回头客”，有数年前治疗过的“熟人”，也有超越10年的。原来总有一种错觉，经过治疗，即便没有治愈，患者似乎也都很好，由于他们没有再来找我或者我们的团队。往常想想，那可能只是由于时间还没到，也可能是去找别的医生了，我们的随访工作做的没有那么好。这些回头客的存在十分严肃地通知我：假如没有治愈，他们绝对不是最后一批回头的人（或许有的人连头都回不了），即便是我退休了，有的人还会再来找我的后来人。 今天要讲述的故事让我本就积极治疗的态度愈加坚决，由于治疗这位患者的治疗过程就是一个炼心的过程，无论决策过程还是手术过程都是如此。即便往常三个月过去了，那种期盼和牵挂依旧存在，应了那句话：想让患者好起来的除了他自己，医生绝对是最忠实的。 这次治病并不是他第一次就诊。6年前，患者29岁的时分，由于头痛曾于外院就诊，并肯定颅内动静脉畸形的诊断。细致的情形固然不知道了，但他妻子说去过几家医院看病，但手术难度太大，没人给他做手术，所以就不时就拖着。直到今年5月忽然堕入昏迷，查头颅CT提示左侧基底节区脑出血，部分脑干遭到累及，脑室受压，中线移位。查体：中至深度昏迷，右侧肢体无运动，左侧肢体刺激具有运动，双层瞳孔等大等圆，对光反响尚可。分离患者病史，思索AVM决裂出血。 术前影像 遂行DSA检查，确诊颅内庞大动静脉畸形。左侧颈内动脉大脑中分支、脉络膜、后交通动脉供血，左侧大脑后动脉颞支以及左侧颈外动脉参与供血，流量较高；畸形团位于颞叶，从颞极开端向后占领颞叶全长，最大直径7.1cm，从颞底向上直到颞顶交界处，从颞叶最内侧脑干旁和基底节旁向外延伸，在颞极部位占领颞叶全层，颞叶后部内2/3遭到累及，颞叶前穿质均遭到腐蚀。由于畸形团庞大，且同时存在多个瘤巢动脉瘤；所以需求多支静脉引流，侧裂中浅静脉→上吻合静脉→上矢状窦、Labbe静脉→侧窦以及基底静脉→直窦引流。 为了更明晰显现畸形团、血肿和神经组织结构的关系，进一步行头部核磁共振（MRI）检查：颞叶大部遭到畸形累及，血肿位于畸形团内侧，在基底节区，低位部分脑干被破坏。 术前头颅冠状位CT提示左侧内囊区脑出血，脑室受压，中线移位。
术前其它两个位置头颅CT更明晰显现脑出血的位置，量以及和周围结构的关系。
术前右侧颈内动脉正侧位造影提示：经过前交通动脉含糊显现畸形团，右侧颈内系统自身不参与畸形血供。
术前颈外动脉造影正侧位显现参与畸形血供，畸形团显影未几。
左侧颈内动脉造影早中晚期，提示畸形庞大，引流静脉深浅均存在。 左侧颈内动脉造影侧位动态图像。
左侧颈内动脉造影正位早中晚期。
左侧颈内动脉正位造影动态图像。
左侧颈内动脉旋转造影。
左侧颈内动脉三维重建动态结果，是庞大动静脉畸形。
术前椎动脉正位造影早中晚期。
右侧椎动脉造影正位动态图像
椎动脉造影侧位图像早中晚期。 椎动脉造影侧位动态图像。
椎动脉三维重建图像动态察看。
头颅核磁共振提示血肿在深面，表强川叶均为血管样结构。
治疗战略 怎样办？这个决议太难做了，太多的风险和未知。 患者自身状况十分差。 患者中到深度昏迷，曾经呈现肢体运动的功用障碍，即便手术胜利，患者能否能够苏醒不肯定？即便苏醒功用能否恢复不肯定？人财两空的可能性十分大。退而求其次，姑息治疗，患者好转后再积极治疗畸形？也很难，独一能做的就是去骨瓣减压，由于畸形团庞大，位于表浅位置，血肿位于深面，畸形团“维护”着血肿，想单纯肃清血肿都很难。 从顶叶功用区造瘘肃清血肿可行，但会产生很大的医源创伤，让后期恢复难上加难。且不治疗畸形，把问题后移，关于存在多个动脉瘤样高危结构的病变基本不能保障没有二次出血。 治疗难度大。 关于这种庞大动静脉畸形，S&M分级5级的病变，开刀治疗的并发症率高于33%。通常采用多种措施分离的治疗方式：术前栓塞+手术切除，这样能够降低手术的难度微风险。该病变有多支粗大的颞叶供血动脉，位于畸形内侧，从开刀角度看是最后才干触及的中央，因而中止术前栓塞是最适合的。但患者家里经济条件十分不好，而且手术胜利术后破费也是庞大的，如何既能省钱又有好的效果是医生必须思索的问题。客观上，理想限制了我们中止最优但费钱的选择。综合条件看，似乎直接开刀是卫生经济学最佳计划。 开刀容易吗？真心不容易。 畸形太大，血供丰厚；病变主要在颞叶内侧面，只需颞极一少部分在名义能够看到畸形，其它部位都是正常脑组织。开刀最合适的病变是浅部粗大，深部细小的病变，如楔形。
所以能够思索从侧裂进入，首先断动脉血供，然后再从颞叶名义造瘘逐步分别和切除畸形，这应该是最适合，但是细致实施过程如何，仍存在很大变数。 上段文字描画的内容实践是反映术者的犹疑和思索过程，并最终肯定了治疗计划。在这个过程中患者自身呈现一个好的变更，昏迷水平稍微变浅：只是浅昏迷的水平。当我们把治疗预案和家眷沟通后，犹疑的主体变成他们。最终一句话代表家人的态度“不时都没有医生给他做手术，往常终于有人能够做手术了，无论什么结果我们都接受，坚决治疗，不想后悔！”有孤注一掷的坚决，也有背水一战的盲目，但传给我的自信心和坚决足够了。 继续集体讨论，进一步完善治疗预案，将可能呈现的问题更详尽捋了一遍，防患于已然。 手术过程 手术当日8点进入复合手术室。全麻，维持血压于正常水平，避免呈现低灌注性缺血。经股动脉置入造影导管于主动脉弓内，便于术中造影实时监控切除状况。取仰卧位，头右偏45度左右，头架固定，“？”号形皮瓣，掩盖全部病变，同时以备去骨瓣减压。骨瓣亦“？”形，截断颧弓，颞叶前部骨质咬至平于颅底，以便显露颞极畸形团。 剪开硬膜后，分别侧裂，扯开蛛网膜，映入眼内的首先是多支粗大、迂曲、颜色鲜红、张力很高的引流静脉，动脉结构以及畸形被引流静脉掩盖着。部分游离粗大静脉，牵拉后经过缝隙见到颞叶内侧畸形团，并经过溯源寻觅确认两支来自大脑中粗大供血动脉，给予炙烤离断。由于有限的空间，同时由于越到深部引流静脉越粗大，张力越高，无法深化到小脑幕水平离断供血动脉，因而无法进一步从侧裂中止手术。 依据畸形团大小以及术中造影肯定的畸形后界的位置，从颞叶后部名义造瘘（采用“白-白”界面切除畸形，这是我简直没有采用过的方式），切开神经组织慢慢深化，直到看见颞叶深部的畸形团。然后循着畸形名义 向后肯定畸形团后界（实践过程不是这么简单几个字能够容易的，有进入畸形团内的出血，有不肯定探求），进一步沿着后界深化直到小脑幕边沿的水平，炙烤部分畸形并阻断来自前方的动脉血供。转换方向，沿着畸形名义向前游离畸形团外侧面，其间切除部分离断的神经组织，但远远没有抵达畸形的前界。同一操作界面 向上游离畸形团外侧面，直到脑组织障碍无法进一步的分别和探查为止。进一步向下方游离畸形团直达小脑幕水平，但由于脑组织牵涉无法抬起畸形团进一步探查小脑幕和畸形团之间界面。 改换工作界面。从能看到畸形团的颞极名义中止灼烧，然后从颞底和颞极逐步炙烤名义畸形团，并离断供血动脉，将颞叶一点一点从小脑幕及颞窝硬膜上分别，其间阻断来自硬膜的畸形血供，降低畸形团张力，直到小脑幕的边沿，并从小脑幕缘和脑干间脑池空间炙烤阻断供血动脉，进一步降低畸形团张力。从颞极畸形团开端向后肯定并游离畸形团外界面，直到和后部手术界面衔接，至此畸形外侧面基本全部显露。 再次转换工作界面。从颞底面由前向后游离畸形下名义，直达畸形后界水平，并最大限度从外侧向小脑幕缘方向分别畸形底面。此时畸形团下界、后界及前界基本明晰，开端显露畸形上界，严厉沿着“红-白”界面游离畸形团上名义，从前到后，由浅入深，一步一步分别，到深部的时分显露血肿，给予分明部分血肿。其间连续从畸形后界向内向上游离，与上方操作界面汇合。 一个畸形团有六个面，目前状况： 外侧界、前界和后界彻底游离； 下界（底界）大部分游离，前方靠近小脑幕缘部分没有游离； 上界（顶界）大部分游离；内侧界面除了前方部分游离之外， 基本没有分别，而且这是供血主要来源方向，也是最宽广的界面。 此时，最大的难题就摆在术者面前：很多动脉血供消弭，畸形团张力依旧比较高，无论侧裂入路还是其它几个操作入路，都无法完整显露畸形团内侧面，而一个界面没有分别，畸形团是无法切除的。如何处置这个问题，有点一筹莫展的觉得。努力从侧裂和其它几个手术界面，经过牵拉或压榨畸形团的方式从边沿显露内侧界面，并一点一点地游离，让未分别的界面逐步减少。但这个过程是艰难的，显露的空间有限，每游离一点点都需求极限调整术者和显微镜的体位，也阅历了出血义务的动脉瘤决裂招致的瞬间大出血，终于到分无可分，游无可游的地步。同时畸形引流静脉都在深面，“牵拉”着畸形，无法随意掀起进入内侧界面。 怎样办？敲边鼓式的分别切除曾经意义不大，反而会由于过度牵拉招致出血几率增加，只剩下背水一战一条路：冒着压力增高畸形出血的风险断引流静脉，然后掀起畸形团快速阻断供血动脉，减少血供，降低压力，再进一步牵拉畸形团，扩展显露内侧界面快速炙烤、离断和止血。综合思索引流静脉粗细、位置和承担正常回流的状况，选择畸形团后内侧方向深部回流静脉作为首先离断的静脉。 请麻醉师中止控制性降压，血压维持于90mmHg的水平；准备好第二路吸收器，万一有大的出血，一定坚持手术界面明晰可见。做好一切准备。 首先选择畸形前方向深部引流静脉给予炙烤、离断，畸形团张力升高，但能够向外侧牵拉，沿着产生的界面从后向前分别内侧界面。主要血供来自内侧底面，因而分别上部界面简单快捷，小的出血不予处置，快速处置粗大供血，让畸形团压力降落，期间畸形出血明显，助手用备用吸收器吸除出血，坚持畸形团低压力状态。牵拉扩展手术界面，进一步快速向前方分别，直到接近前方侧裂手术界面，简直阻断全部粗大血供，出血瞬间减小（此处省略1万用于描画心脏乱跳和脑电爆发的文字）。再将分别的内侧界面从前到后逐一止血，手术界面洁净，从各个界面确认畸形团全部游离，最后炙烤切除前方粗大引流静脉，将整个畸形团全部取出（没有喜悦，只需如释重负）。将术区的棉片、明胶海绵在冲洗下迟缓逐一取出（时间太久，有的粘连严重），中止更精密的止血。全部术野处置洁净之后，肃清原有剩余血肿，中止造影确认切除状况。发现大脑后动脉逆向供血畸形具有少许残留，经过动脉瘤夹定位措施，进一步给予切除。最后一次造影发现大脑前动脉一细小分支供血微小畸形剩余，位于深部，如进一步切除可能给脑组织带来很大损伤。假如患者恢复良好，后期经过介入的措施很容易处置，遂中止畸形切除。此时已是清晨四点，距离我上台曾经是18个小时，患者进入手术室曾经整整20小时。 经过重复用无菌盐水冲洗脑名义和手术视野，取出一切掩盖物，由于手术时间过长这个原本最简单的操作复杂了很多，最终没有损伤的状况下取出一切异物，确认止血彻底。脑组织没有明显的肿胀，搏动良好，决议恢复骨瓣。开端紧密缝合硬膜（这时我让轮换休息的医生接替我），固定骨瓣，缝合头皮，完成关颅。卸除头架，将患者体位于造影床上摆正，中止最后的DSA造影确认。 复合手术中间透视以及椎动脉造影图像
术后左侧颈内动脉侧位图像早期和晚期，显现畸形少许残留。
术后左侧颈内动脉造影的正位图像提示剩余畸形为大脑前细小分支供血。
术后椎动脉造影正侧位图像，提示畸形团消逝。
造影结果不是圆满的：
造影终了后，全部手术终了，清晨7点。 术后状况 麻醉中止，患者自然复苏。术后回监护室。 24小时后，患者认识浅昏迷，复查头颅CT提示脑内血肿基本肃清终了，术区洁净，脑室受压基本解除，中线移位恢复。没有明显的脑梗塞。思索患者短期内不会苏醒，气管切开。常规给予脱水、抗感染等药物治疗，并鼻饲饮食，增强营养。
术后7天复查头颅CT提示积血基本吸收，术区以及原血肿周围神经结构轻度水肿，没有明显占位效应，基底节区低密度改动可能水肿也可能脉络膜动脉招致梗塞。但术后还是呈现颅内感染，给予腰大池置管抗生素应用，最终控制感染。
经过一个月左右的治疗，患者苏醒了，能够用左手配合着完成动作，遂转回当地医院中止康复治疗。 在当地康复的过程中，我不时关注着他的恢复状况，有时问主管医生，后来我直接加了他哥哥和媳妇微信。状况并不是好事多磨，反重复复：回去一段时间，不如出院的状况好，后来又有所好转，8月初发给我的视频，人彻底苏醒，能够完整配合动作，和他对话也能了解，做出正确反响。气管插管依旧没有拔除，右侧肢体还是不能活动，左侧活动正常。写这篇文字的时分，又尿路感染，发热，患者似乎又不如前段时间。 我自己在想，或许不时在我这里可能会恢复的更好一些，但是一切都需求经济条件的支持，远离异地可能牵涉更多人去看护他，在老家问题就简单一些。有些客观艰难，特别是放到时间长轴会放大，这是说空话处置不了的。 这个月里，有时和同事交流，有时问自己，假如六年前他来找我看，我积极给他做手术吗？实话实说（不用给自己脸上贴金）：我不肯定。他那时状态良好，没有任何神经功用障碍，手术风险又十分大，我会有这么坚决吗？我会有很多顾忌和担忧，即便我坚决，他们家里会那样坚决吗？有可能还是一样的过程，选择不治疗。要是能预测到今天的事情肯定会坚决做。但是我知道自己，大约率还是会积极去做，只是不是像今天这样做。即便他经济条件再差，我也会选择先栓塞，把内侧粗大供血动脉以最省钱而有效的方式栓了，然后再去开刀。我很有自信心，手术结果怎样都会比他目前的状态好：由于那是有准备的围歼战，而不是今天仓促的遭遇战。 做了很久的医生，阅历太多的患者和家眷。面对病魔，给医生最大自信心的除了自己技术和团队辅佐之外，就是患方的支持和信任。需求打败的艰难险阻都在身前，不用思索背地风险或者转身之后的责难，我会一往无前直到胜利。 需求Mark一下，这是我20多年医生生活里耗时最长的手术，19个小时（恰恰和故事十九吻合，无心的），这是之前没有预料到的。中间喝过三次糖水，吃了一块巧克力，让助手轮换着吃饭，休息，睡觉，我不时坚持着。最后两小时他们做的，我也就坐在外面陪着他们，那股劲儿不时没有宁静下来，直到造影终了。 Somebody曾经说过，无论多大岁数，一定要坚持年轻态，更不能油腻。坚持健身和跑步（后来嘚瑟瘸了）让我觉着50岁的是他人，我还算年轻，这是必须的。可惜我没有古之大侠的气功，否则我的医术能再好点。
邓剑平 空军军医大学唐都医院神经外科副主任，副主任医师，博士学位，硕士研讨生导师。掌管国度自然科学基金一项，陕西省级课题三项，发表论文十余篇。主要从事脑血管病的介入和手术治疗相关的工作，能够同时完成出血性脑血管病和缺血性脑血管的介入和手术治疗等。中国卒中学会神经介入分会委员；陕西医师协会神经介入专业委员会副主任委员。 |
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