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护理诊断是关于个人、家庭、集体、社区对现存或高危健康问题，以及人生命过程中对健康问题反响的判别，问题必须是经过护理措施能处置的。 1、营养失调：低于机体需求量 【护理措施】 1、监测并记载病人的进食量 2、按医嘱运用能够增加病人食欲的药物 3、依据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓舞恰当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、避免餐前发作不高兴或痛苦的事情；提供良好的就餐环境 2、体液缺乏 【护理措施】 1、评价病人体液缺乏的缘由和抵达液体摄入量的措施。 2、记载出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切察看患者病情，思索能否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管惹起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰厚的食物及水果 2、鼓舞每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓舞病人恰当的活动以刺激肠爬动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发作变更、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供保险而荫蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会惹起便秘的药物。 8、指导病人中止腹部推拿辅助肠爬动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期运用缓泻剂的结果。 10、记载大便的次数和颜色、外形。对儿童、孕妇、老年人，依据不同的缘由制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评价记载大便次数、量、性状及致病要素。 2、依据致病要素采取相应措施，减少腹泻。 3、察看并记载病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。 4、评价病人脱水体征。 5、留意消毒隔离，避免交叉感染。 6、提供饮食指导，逐步增加进食量，以维持正常尿比重，留意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、通知病人有可能招致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习气。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评价尿失禁的缘由 2、促进排尿：确保排便时温馨而不受干扰。 3、坚持会阴部皮肤清洁单调 4、评价病人参与膀胱功用再锻炼计划的潜力（认识、参与的意愿、改动行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁能够治愈或是能够控制，增强患者打败疾病自信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、布置有助于睡眠/休息的环境，如： （1）坚持周围环境宁静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适合，被子厚度适合。 （4）打开灯，尽量不开床头灯，能够运用壁灯。 2、树立与以前相相似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的状况下，恰当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不用要的护理活动。 （2）假如小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部推拿。 （4）缓解疼痛，给予温馨的体位。 （5）听轻音乐，给予文娱性的读物。 （6）指导病人运用放松技术，如：迟缓的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、思索病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的状况，使其放心。 （3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。 （4）肯定病人能否需求镇定催眠药。 7、有废用综合征的风险 【护理措施】 1、辅佐交流身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。 2、鼓舞做深呼吸和控制咳嗽的练习。 3、维持常规的排便型态。 4、预防压疮： 5、中止关节活动锻炼（次数依个体状况而定）。 8、躯体移动障碍 【护理措施】 1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。 （1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。 （2）从主动的全关节活动的锻炼到功用性的活动请求逐步中止。 2、解说活动的重要性。 3、鼓舞病人运用健侧手臂从事自我照顾的活动，并辅佐患侧被动活动。 4、卧床期间辅佐病人生活护理。 5、鼓舞恰当运用辅助器材。 6、勤翻身，坚持皮肤完好，预防坠积性肺炎。 7、预防便秘 9、认识障碍 1、树立并坚持呼吸道通常，取侧卧位并头倾向一侧，及时清算呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 2、定时检测生命体征，按医嘱紧密察看体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评价格拉斯认识障碍指数及反响水平，了解认识状况，发作变更立刻通知医生，按请求记好特别护理记载。 3、恰当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与推拿，坚持肢体功用位。 4、维持水电解质的均衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲 5、维持正常排泄，留意察看病人的尿量及排便状况，必要时遵医嘱给予药物治疗。坚持会阴部清洁，每日会阴冲洗。 6、降低颅内压：无忌讳抬高床头，遵医嘱给予脱水剂 7、保险护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束 10、护理学问缺乏 【护理措施】 1、评价患者缺乏哪方面学问，给予解释或指导。 2、做好入院宣教及疾病相关学问指导 3、运用各种措施提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面资料、录像。讲述的内容要深化浅出，从熟习、细致的学问到不太熟习或笼统的概念过渡。 4、记载学习的进步状况，对学习效果给予肯定和鼓舞。 11、言语沟通障碍 【护理措施】 1、和病人树立非言语的沟通讯息。 （1）应用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 （2）运用带图或文字的小卡片表白常用的短语。 （3）鼓舞病人应用姿势和手势指出想要的东西。 2、把信号灯放在病人手边。 3、鼓舞病人说话，病人中止尝试和取得胜利时给予褒扬。 4、当病人有兴味试沟通要耐烦听。 5、每日中止非言语沟通锻炼。 6、与病人交流时，运用简约语句，语速放慢，重复关键词。 7、锻炼言语表白才干，从简单的字开端，循序渐进。 8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。 9、鼓舞熟习病人状况的家眷陪伴，能够与医护人员有效的沟通。 10、用言语表白病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需求有耐烦。 11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。 12、应用能促进听力和了解的要素，如面对面，减少背景噪音，应用接触或手势辅佐交流。 12、自理缺陷 【护理措施】 1、急性期卧床期间辅佐病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常运用的物品放在易拿取的中央。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立刻给予回答。 4、指导病人及家眷制定并实施真实可行的康复计划，辅佐病人中止力所能及的自理活动。 5、做好患者心理护理，增强患者打败疾病自信心 13、焦虑/恐惧 【护理措施】 1、评价焦虑水平及缘由。 2、辅佐病人认识焦虑，学习或处置问题，做好意理护理。 3、转移患者留意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松锻炼、推拿） 14、有感染的风险 【护理措施】 1、肯定潜在感染的部位。 2、监测病人受感染的病症、体征。 3、监测病人化验结果。 4、指导病人/家眷认识感染的病症、体征。 5、辅佐病人/家眷找出会增加感染风险的要素。 6、辅佐病人/家眷肯定需求改动的生活方式和计划。 7、指导并监视搞好个人卫生；对病人中止维护性隔离的各项措施；增强各种管道护理，认真察看各种引流管及敷料的消毒日期，坚持管道通畅，察看引流液的性质。 8、各种操作严厉执行无菌技术，避免交叉感染。 9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。 10、依据病情指导病人做恰当的活动，坚持正确体位。 11、察看病人生命体征及有无感染的临床表示（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等） 15、清算呼吸道无效 【护理措施】 1、坚持室内空气新颖，每日通风2次，每次15~20分钟，并留意保暖。 2、坚持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。 3、经常检查并辅佐病人摆好温馨的体位。 4、假如有痰鸣音，辅佐病人咳嗽。 5、排痰前可辅佐病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 6、向病人解说排痰的意义，指导他有效的排痰技巧： 7、假如咳嗽无效，必要时备吸收器吸痰 8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液单调。 9、遵医嘱给药，留意察看药物疗效和药物反作用。 10、做口腔护理 11、坚持呼吸道通畅，假如分泌物不能被肃清，预测病人能否需求气管插管。 16、有皮肤完好性受损的风险 【护理措施】 1、评价病人皮肤状况。 2、维持足够的体液摄入以坚持体内充沛的水分。 3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背。 4、病情允许，鼓舞下床活动。 5、避免部分长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，避免皮肤擦伤。 6、避免部分刺激，坚持床铺平整、清洁，单调、无皱褶、无渣屑。 7、运用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。 17、体温升高 【护理措施】 1、监测病人体温变更，查找惹起患者体温升高缘由。 2、体温>37.5℃以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。 3、降温30分钟后复测体温并记载。 4、鼓舞病人多饮水，进食油腻、易消化、高热量饮食，以弥补机体耗费的热量和水分。 18、疼痛 【护理措施】 1、评价疼痛性质、部位、持续时间等。 2、向病人解释惹起疼痛的缘由，指导病人避免疼痛的诱发要素。 3、密切察看有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变更，并记载。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 5、遵医嘱给予镇痛处置。 19、吞咽障碍 【护理措施】 1、察看病情变更，了解吞咽艰难的缘由，实施对症护理，通知患者留意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判别 2、依据病情鼓舞患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物， 3、依据医嘱静脉弥补调价营养 4、心理护理，心理上给予安慰，耐烦地向患者讲明疾病发作、展开规律及康复过程，辅佐患者了解病情，正确指导进食的措施及应配合的体位，消弭病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽艰难的病症。 5、增强基础护理：口腔护理 20、有误吸的风险 【护理措施】 1、 评价患者能否存在误吸的风险 2、 体位：无忌讳症抬高床头，昏迷患者取头倾向一侧 3、 尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评价胃管能否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，迟缓输注 4、 减少胃内容物的潴留，促进胃排空， 5、 及时清算口腔及呼吸道分泌物 21、有受伤的风险 【护理措施】 1、发明保险宁静环境，床头警示标牌，予床栏维护 2、患者活动时有人陪伴 3、严厉交接班、按时巡视病房 22、潜在并发症 有加重出血的风险，与血小板减低有关 【护理措施】 （1）病情察看：留意察看病人出血发作的部位、展开，及时发现新的出血、重症出血。分离相关辅助检查结果，做出正确判别，避免自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的风险。 （2）普通护理： ①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息。 ②辅佐做好各种生活护理，勤剪指甲等。 ④皮下注射及采血后部分按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥部分涂敷每日2-3次。 ⑤避免鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并部分冷敷。 ⑥避免口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。 ⑦颅内出血的预防：病人忽然呈现头痛、视力含糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发作，及时与医生联络，并做好相关急救工作。 ⑧给予患者流质或者半流质饮食，坚持患者大便通畅，避免大便干结惹起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。 23、潜在并发症 有窒息的风险，与咯血有关 【护理措施】 （1）心理安慰 （2）宁静休息 宜卧床休息，坚持宁静。 （3）药物应用 1止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U参与10%葡萄糖液40ml迟缓静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U参与10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因而冠心病、高血压及妊娠者禁用。留意察看用药不良反响。 2镇静剂：对焦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑止呼吸。 3镇咳剂：大咯血伴猛烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功用不全者慎用。 （4）饮食 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以坚持大便通畅。 （5）窒息的预防及抢救配合 应向病人阐明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅构成血块，构成呼吸道阻塞。应尽量将血悄然咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切察看病情变更，留意有无窒息先兆。一旦呈现窒息，立刻置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或疾速用负压机械吸收，以肃清呼吸道内积血，必要时立刻行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切察看病情变更，警惕再窒息的可能。 来源：ICU护理之家 加群： 各种专科护理微信群，赶紧参与 投稿： 欢送护士相关的原创稿件投稿 视频号： 护理干货和大咖直播 关注 ：按护士科室分类的微信公众号 |
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