盛行性感冒诊疗计划，您知道吗？

行性感冒诊疗计划（2018年版）

盛行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒惹起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内惹起爆发和盛行。

流感起病急，固然大多为自限性，但部分因呈现肺炎等并发症可展开至重症流感，少数重症病例病情停顿快，可因急性呼吸困顿综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发作在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发作在普通人群。

2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感盛行高峰水平。全国流感监测结果显现，流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平，流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平，流感确诊住院和死亡病例数也有所上升，爆发疫情讲演数远高于去年同期，流感活动水平仍呈现上升态势，以上结果均提示本次冬季流感活动强度要强于往年。

为进一步规范和增强流感的临床管理，减少重症流感发作、降低病死率，在《甲型H1N1流感诊疗计划（2009年第三版）》和《盛行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》的基础上，分离近期国内外研讨成果及我国既往流感诊疗阅历，制定本诊疗计划。

一、 病原学

流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。依据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外，在动物中普遍存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并惹起时节性盛行，最近数据显现海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后病症细微。丁型流感病毒主要影响牛，能否招致人发病并不分明。

由于流感病毒的基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功用，其发作突变的频率要高于其它病毒。

依据其名义血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特性的不同将甲型流感病毒分红许多亚型。到目前为止，甲型流感病毒已发现18个亚型血凝素（H1-18），11个亚型神经氨酸酶（N1-11）。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、盛行病学

（一）传染源

流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发作有限传播。

病毒在人呼吸道分泌物中普通持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功用受损患者排毒时间可超越1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1～3周。

（二）传播途径

流感主要经过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可惹起感染。人感染禽流感主要是经过直接接触受感染的动物或受污染的环境而取得。

（三）易感人群

人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。

（四）重症病例的高危人群

下列人群感染流感病毒，较易展开为重症病例，应给予高度注重，尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗，中止流感病毒核酸检测及其他必要检查。

1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发作严重并发症）；

2.年龄≥65岁的老年人；

3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功用抑止(包含应用免疫抑止剂或HIV感染等致免疫功用低下)；

4.瘦削者[体重指数（body mass index，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高 (m) 2]；

5.妊娠期妇女。

三、发病机制及病理

（一）发病机制

甲、乙型流感病毒经过HA分离呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞名义启动感染。流感病毒经过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内中止转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒经过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，能够诱发细胞因子风暴，招致全身炎症反响，呈现ARDS、休克及多脏器功用衰竭。

（二）病理改动

病理变更主要表示为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状零落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变更。重症肺炎可发作洋溢性肺泡损伤。兼并脑病时呈现脑组织洋溢性充血、水肿、坏死。兼并心脏损伤时呈现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反响。

四、临床表示和实验室检查

潜伏期普通为1-7天，多为2-4天。

（一）临床表示

主要表示为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身病症，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特性，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐步衰退，全身病症好转，但咳嗽、膂力恢复常需1-2周。

（二）并发症

肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。

1.肺炎

流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，呈现高热、猛烈咳嗽、脓性痰、呼吸艰难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增加，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。

2.神经系统损伤

包含脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome）等。

3.心脏损伤

心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可呈现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。

4.肌炎和横纹肌溶解

主要病症有肌痛、肌无力、肾功用衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。

5.脓毒性休克

表示为高热、休克及多脏器功用障碍等。

（三）实验室检查

1.外周血常规：白细胞总数普通不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。

2.血生化：部分病例呈现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

3.病原学相关检查：

（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏理性最好，且能分辨病毒类型和亚型。

（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测措施可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏理性低于核酸检测，因而对快速抗原检测结果的解释应分离患者盛行病史和临床病症综合思索。

（3）血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回想性诊断意义。

（4）病毒分别培育：从呼吸道标本中分别出流感病毒。在流感盛行时节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者倡议也作病毒分别。

（四）影像学表示

并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；停顿疾速者，可展开为双肺洋溢的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。

儿童病例肺内片状影呈现较早,多发及散在散布多见，易呈现过度充气，影像学表示变更快，病情停顿时病灶扩展融合，可呈现气胸、纵隔气肿等征象。

五、诊断

诊断主要分离盛行病学史、临床表示和病原学检查。

（一）临床诊断病例

呈现上述流感临床表示，有盛行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且扫除其他惹起流感样病症的疾病。

（二）肯定诊断病例

有上述流感临床表示，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：

1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR措施）。

2.流感病毒分别培育阳性。

3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

六、重症与危重病例

（一）呈现以下状况之一者为重症病例

1.持续高热＞3天，伴有猛烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；

2.呼吸频率快，呼吸艰难，口唇紫绀；

3.神志改动：反响愚钝、嗜睡、躁动、惊厥等；

4.严重呕吐、腹泻，呈现脱水表示；

5.兼并肺炎；

6.原有基础疾病明显加重。

（二）呈现以下状况之一者为危重病例

1.呼吸衰竭；

2.急性坏死性脑病；

3.脓毒性休克；

4.多脏器功用不全；

5.呈现其他需中止监护治疗的严重临床状况。

七、鉴别诊断

（一）普通感冒

流感的全身病症比普通感冒重；追踪盛行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。

（二）其他类型上呼吸道感染

包含急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与病症主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

（三）其他下呼吸道感染

流感有咳嗽病症或兼并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；兼并肺炎时需求与其他肺炎，包含细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。依据临床特征可作出初步判别，病原学检查可资确诊

八、治疗

（一）基本准绳

1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

2.住院治疗规范（满足下列规范1条或1条以上）：

（1）妊娠中晚期妇女。

（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功用不全、慢性肾功用不全、肝硬化等。

（3）契合重症或危重流感诊断规范。

（4）伴有器官功用障碍。

3.非住院患者居家隔离，坚持房间通风。充沛休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切察看病情变更，特别是儿童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感病症，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。

5.避免盲目或不恰当运用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有运用抗生素的指征。

6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

（二）对症治疗

高热者可中止物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。依据缺氧水平可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩中止氧疗。

（三）抗病毒治疗

1.抗流感病毒治疗机遇

发病 48 h 内中止抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超越 48 h 的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病 48h 内）给予抗流感病毒治疗，不用等候病毒检测结果；假如发病时间超越 48 h，病症无改善或呈恶化倾向时也应中止抗流感病毒治疗。无重症流感高危要素的患者，发病时间缺乏 48 h，为缩短病程、减少并发症也能够抗病毒治疗。

2.抗流感病毒药物

神经氨酸酶抑止剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。

（1）奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功用不全者要依据肾功用调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应依据体重给药：体重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体严重于40Kg者，予75mg每日2次。关于吞咽胶囊有艰难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者，要留意能否呈现耐药。

（2）扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，距离12小时；每次10mg（分两次吸入）。但吸入剂不倡议用于重症或有并发症的患者。

（3）帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30d重生儿6mg/kg，31-90d婴儿8mg/kg，91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可恰当延长。目前临床应用数据有限，应紧密察看不良反响。离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显现甲型流感病毒对其耐药，不倡议运用。

（四）重症病例的治疗

治疗准绳：积极治疗原发病，防治并发症，并中止有效的器官功用支持。

1.如呈现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包含氧疗或机械通气等。

2.兼并休克时给予相应抗休克治疗。

3.呈现其他脏器功用损伤时，给予相应支持治疗。

4.呈现继发感染时，给予相应抗感染治疗。

（五）中治疗疗

1.轻症辨证治疗计划。

（1）风热犯卫。

主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。

舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。

治法：疏风解表，清热解毒

基本方药：银翘散合桑菊饮加减

银花15g 连翘15g 桑叶10g 菊花10g

桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g

薄荷（后下）3g 生甘草3g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。

加减：苔厚腻加藿香10g、佩兰10g； 咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g； 腹泻加黄连6g、木香3g； 咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。若呕吐可先用黄连6g，苏叶10g水煎频服。

常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒（口服液）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。

儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。

（2）热毒袭肺。

主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。

舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。

治法：清热解毒，宣肺止咳

基本方药：麻杏石甘汤加减

炙麻黄5g 杏仁10g 生石膏（先煎）35g 知母10g

浙贝母10g 桔梗10g 黄芩15g 柴胡15g 生甘草10g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。

加减：便秘加生大黄（后下）6g；持续高热加青蒿15g、丹皮10g。

常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。

儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。

2.重症辨证治疗计划。

（1）毒热壅肺。

主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。

舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。

治法：解毒清热，泻肺活络

基本方药：宣白承气汤加减

炙麻黄6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g 知母10g

鱼腥草15g 葶苈子10g 黄芩10g 浙贝母10g生大黄（后下）6g 青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

加减：持续高热加羚羊角粉0.6g（分冲）、安宫牛黄丸1丸；腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g（分冲）；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。

（2）毒热内陷，内闭外脱。

主症：神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。

舌脉：舌红绛或黯淡，脉沉细数。

治法：益气固脱，清热解毒

基本方药：参附汤加减

生晒参15g 炮附子（先煎）10g 黄连6g 金银花20g生大黄6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳实10g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

3.恢复期辨证治疗计划。

气阴两虚，正气未复

主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。

舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。

治法：益气养阴

基本方药：沙参麦门冬汤加减

沙参15g 麦冬15g 五味子10g 浙贝母10g

杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷叶10g 焦三仙各10g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

注:

1．妊娠期妇女发病,治疗参考成人计划，避免运用妊娠忌讳药，治病与安胎并举，以防流产,并应留意剂量，中即止。

2．儿童用药可参考成人治疗计划，依据儿科规则调整剂量，无儿童顺应症的中成药不宜运用。

九、预防

（一）疫苗接种

接种流感疫苗是预防流感最有效的伎俩，能够显著降低接种者罹患流感和发作严重并发症的风险。引荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。

（二）药物预防

药物预防不能替代疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未取得免疫才干的重症流感高危人群的紧急暂时预防措施。可运用奥司他韦、扎那米韦等。

（三）普通预防措施

坚持良好的个人卫生习气是预防流感等呼吸道传染病的重要伎俩，主要措施包含：增强体质和免疫力；勤洗手；坚持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；坚持良好的呼吸道卫生习气，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；呈现呼吸道感染病症应居家休息，及早就医。

来源：隆德县卫计局

监制：齐海军 编辑：何萍霞