腹腔感染抗感染治疗停顿

作者：重症沙龙

腹腔内感染通常由胃肠道的炎症或决裂惹起。有时，腹腔感染也可来自泌尿道或女性生殖道。腹腔感染通常由多种微生物惹起，可致腹腔脓肿或继发性腹膜炎，后者可能为普遍性，也可能为局限性(蜂窝织炎)。

微生物学

腹腔感染通常由固有黏膜防御屏障缺损，使得肠道正常菌群侵染腹腔所致。精确的微生物谱取决于菌群确切的胃肠道来源(即，是小肠菌群还是大肠菌群)。结肠菌群在腹腔感染中特别常见，与这一解剖部位相关疾病的常见水平是分歧的，包含阑尾炎、憩室炎、结肠癌、炎症性肠病和既往结肠手术。因而，此类感染中的优势细菌包含大肠菌群[主要为大肠埃希菌(Escherichia coli)、克雷伯菌属(Klebsiella)、变形杆菌属(Proteus)和肠杆菌属(Enterobacter)]、链球菌、肠球菌以及厌氧菌(图片1)。但是，固然结肠菌群约有400种菌种，但这些腹腔感染中常能分别审定出的菌种平均只需4-6种。大多数病例系列研讨分别出的优势菌株为脆弱拟杆菌(Bacteroides fragilis)和大肠埃希菌(表 1)。该现象的缘由可能包含：临床实验室分别一切不同病原体的才干有限，以及特定病原体能够基于其致病因子及新环境顺应才干而惹起感染并存活。例如，脆弱拟杆菌能够耐受少量氧气，使其成为腹腔感染中一种高侵袭性的厌氧性病原体。有关腹腔内脓毒症的动物实验研讨表明，厌氧菌和大肠菌群均为促发感染的病原体，但它们在发病过程中的作用不同，其中大肠菌群促发早期脓毒症，而厌氧菌参与脓肿构成这一晚期后遗症。近端肠管穿孔(如消化性溃疡穿孔)所招致的感染具有其自身的微生物学共同性，反映上消化道菌群特征。此类病例中优势微生物菌种常常包含需氧和厌氧的革兰阳性菌或假丝酵母菌属(Candida)。既往抗生素治疗及医疗裸露与肠道菌群的微生物学改动相关，因而，这种状况下的腹腔感染更可能触及院内病原体，例如铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)和其他耐药菌。肠球菌临床上最可能与医疗保健相关性感染(特别是术后感染)有关，而在社区取得性感染中，肠球菌固然也常被分别出，但普通不是重要的致病菌。无论是小肠还是大肠的感染，在有院内取得性感染、既往抗生素裸露、免疫功用受损状况或感染复发的患者中，假丝酵母菌属也较常见。

感染源控制和引流

手术干预和/或经皮穿刺引流术关于治疗除自发性腹膜炎之外的腹腔感染通常至关重要。闭合解剖学缺损或肃清感染的坏死组织可能需求手术干预，而脓肿肃清通常必须中止引流。假如可行，优选经皮穿刺脓肿引流术。大多数临床治疗失败是由于未能如此控制感染源。手术或经皮穿刺引流还有助于采集初始样本中止微生物学剖析，如革兰染色、需氧和厌氧培育，假如需求还可中止真菌和分枝杆菌检查。关于有腹腔脓肿或其他复杂感染、既往抗生素裸露或耐药菌感染风险较高的患者，这一点尤为重要。对样本中止革兰染色能为抗生素选择提供早期指导，而且当病原体培育未见菌株生长时，这是独一的信息来源。将样本直接接种于血培育瓶中能增加微生物检出率，但这一做法有一些缺陷。该措施会招致无法取得革兰染色结果，除非另外采集样本中止革兰染色；而关于多种微生物混合感染，血培育瓶中的竞争性生长会障碍检出全部的重要病原体；因而对此类病例采用常规培育基培育也很重要。

阅历性抗生素治疗

机遇—危重症患者应尽快接受阅历性抗生素治疗，最好在完成培育所需血液及尿液样本采集后就开端治疗。关于非危重症患者，将抗生素治疗推迟到从腹腔感染部位取得培育所需样本之后的做法有助于尽量进步微生物检出率，从而指导后续的抗生素选择。

计划— 普通来说，腹腔感染的阅历性治疗计划应包含具有抗肠道链球菌、大肠菌群和厌氧菌活性的抗生素。评价相对疗效的研讨显现，涵盖上述抗菌谱的不同抗生素计划通常具有相似的疗效。制定确切的抗生素计划以及明白能否需求采用更广谱抗生素治疗取决于以下几个要素：感染是社区取得性还是与医疗保健相关。能否有耐药菌感染的风险要素，如近期曾前往抗生素耐药菌感染高发地域或已知有这类病原体定植。患者能否具有结局不良的高危要素。与腹腔感染后结局不良相关的高危特征包含：高龄(>70岁)、初始干预措施延迟24小时以上、无法充沛清创或经过引流充沛控制感染、兼并其他疾病(例如肾病或肝病、恶性肿瘤)、存在免疫功用受损状况(例如控制不佳的糖尿病、长期大剂量运用皮质类固醇、运用其他免疫抑止剂、中性粒细胞减少、晚期HIV感染、B或T淋巴细胞缺陷)、器官功用障碍、重度腹膜受累或洋溢性腹膜炎、白蛋白水平低，以及营养状况不良。轻至中度社区取得性感染者没有风险要素时，无需运用抗菌谱很广的抗生素掩盖，由于此类患者感染耐药菌的可能性较小，而且阅历性抗菌计划未掩盖其病原体的结果也较轻。相反，假如患者有耐药菌感染风险，或假如阅历性抗生素治疗不充沛会有发作不良结局和死亡的风险，则应给予广谱抗生素掩盖。因而，不同人群的计划选择略有不同。影响计划选择的其他要素包含：感染的部位或类型(即，在来源于上消化道的感染中，革兰阴性厌氧菌通常不是重要的病原体)、能否计划手术干预、当地肠杆菌科细菌的抗生素耐药率，以及预期的患者耐受性。肠杆菌科细菌的抗生素耐药率在世界上某些地域很高，包含东亚、非洲和中东，在东南亚特别高。从这些中央归来的旅游者有耐药菌定植的风险；这种风险普通会持续几周，但关于旅游期间发作过腹泻或抗生素裸露的个体，该风险可持续更久。全面思索这些状况是抗生素管理的目的，而抗生素管理普通倾向于尽可能采用较窄谱而非较广谱的抗生素掩盖。下文章节中倡议的计划旨在提供普通性指导，当某家医院或某个地域呈现新的耐药方式时，则可能需求对计划做出修正；治疗需氧菌感染时需求修正计划的可能性更大，但治疗厌氧菌感染时也可能需求这样做。这些引荐基本契合美国外科感染学会(Surgical Infection Society, SIS)和美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)有关复杂性腹腔感染治疗的分离指南(2010年发布)。SIS在2017年发布了更新指南，而IDSA指南正在修订中。依据更新的体外药敏数据，存在一些例外。例如，固然克林霉素和头孢替坦曾被以为是治疗腹腔内厌氧菌感染的可选计划，但由于脆弱拟杆菌的耐药率逐步升高，现已不再引荐运用。正如那些指南中所细致描画的，氨苄西林舒巴坦由于在社区取得性大肠埃希菌中的耐药率较高，也不再引荐运用。低危社区取得性感染 — 假如患者存在轻至中度社区取得性腹腔感染，例如阑尾穿孔或阑尾脓肿，且没有抗生素耐药或治疗失败的风险要素(表 5)，治疗掩盖链球菌、非耐药性肠杆菌科细菌和(多数状况下)厌氧菌通常足够。以下初始阅历性治疗计划是适合的：单药计划–厄他培南或哌拉西林-他唑巴坦。分离计划–头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星或左氧氟沙星，各自与甲硝唑联用(但大多数轻至中度单纯性胆道感染无需加用甲硝唑)。关于没有感染抗生素耐药性微生物风险要素的轻至中度社区取得性感染患者(如单纯性憩室炎)，若社区和医院中大肠埃希菌对所选计划的敏理性超越90%，阅历性治疗可选择口服计划，如氟喹诺酮类药物加甲硝唑，或阿莫西林克拉维酸单药治疗。假如大肠埃希菌对口服计划的敏理性低于90%，仍可运用口服计划，但医生和患者应认识到此时治疗失败的风险较高。关于这些社区取得性感染，阅历性抗生素计划不一定要包含抗肠球菌的药物。数项实验显现，有抗肠球菌药物与无抗肠球菌药物的阅历性计划相比，治疗社区取得性腹腔感染的临床结局相似。2010版SIS/IDSA指南也列出头孢西丁、莫西沙星和替加环素作为可选药物，但我们通常避免在此类状况下运用这些药物。这是由于拟杆菌属和大肠菌群对头孢西丁和氟喹诺酮类药物的体外耐药率很高，而且替加环素治疗各类感染(包含腹腔内感染)相关的死亡率高于其他抗生素。2017版SIS指南还列出了头孢哌酮-舒巴坦作为替代药物，但为了契合抗生素管理请求，我们通常避免运用该药，由于它可掩盖耐药假单胞菌属，这对此类患者来说通常没有必要。这些指南也倡议不要运用头孢唑林中止腹腔感染的阅历性治疗，由于暂无实验数据指导其用于此类感染；我们以为只需耐药风险不高(例如当地的肠杆菌科细菌对头孢唑林耐药率<10%，近期未运用抗生素)，低危社区取得性感染仍可选择头孢唑林。高危社区取得性感染 — 假如社区取得性腹腔感染患者病情较重，或者发作不良结局或耐药的风险较高，则需求较广谱的抗生素掩盖，以尽量降低阅历性治疗不充沛的风险。除了掩盖肠链球菌和(多数状况下)厌氧菌，我们通常还会参与抗革兰阴性菌药物，该药需足以掩盖铜绿假单胞菌，以及对非抗假单胞菌头孢菌素类耐药的肠杆菌科细菌。通常无需给予阅历性抗真菌治疗，但有上消化道感染源的危重症患者可接受这种治疗。关于明白有腹部来源的社区取得性感染，即便已知有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)定植，通常也不需求掩盖MRSA。在对相关抗生素的耐药率小于10%的地域，适合采用下列初始阅历性计划：单药计划–亚胺培南、美罗培南、多尼培南或哌拉西林-他唑巴坦。分离计划–头孢吡肟或头孢他啶，各自与甲硝唑联用。患者可能感染产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBL)的细菌，如已知有产ESBL菌定植或有该菌感染史，则应选择碳青霉烯类药物(亚胺培南、美罗培南或多尼培南)。2017版SIS指南还引荐在除亚胺培南或哌拉西林-他唑巴坦外在治疗计划中加用万古霉素或氨苄西林以掩盖肠球菌，但我们不常规对社区取得性感染采取掩盖肠球菌(Enterococcus)属的阅历性治疗。假如患者无法运用β-内酰胺类或碳青霉烯类药物(例如由于重度反响)，可给予万古霉素+氨曲南+甲硝唑计划。需求阅历性抗真菌治疗的危重症患者可运用棘白菌素类药物，例如阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净。对危重症或感染耐药病原菌风险较高的患者选择β-内酰胺类或碳青霉烯类药物时，我们倾向采用较长时间的输注给药战略，世界急诊外科学会(World Society of Emergency Surgery, WSES)也支持这种战略。医疗保健相关感染—医疗保健相关感染者发作抗生素耐药的可能性很高。因而，为了阅历性掩盖可能的病原体，治疗计划的抗菌谱除掩盖链球菌和厌氧菌外，至少还应包含对革兰阴性杆菌(包含铜绿假单胞菌和对非抗假单胞菌第三代头孢菌素类或氟喹诺酮类耐药的肠杆菌科细菌)有活性广谱抗生素。我们也常采用有抗肠球菌活性的阅历性计划来治疗医疗保健相关腹腔感染者，特别是有下述状况者：术后感染、先前用过头孢菌素类或肠球菌耐药的其他抗生素、免疫功用受损，或者有心脏瓣膜病或血管内人工资料植入。有更广谱的抗革兰阴性需氧和厌氧杆菌活性的单药治疗计划包含：美罗培南、亚胺培南、多尼培南和哌拉西林-他唑巴坦。分离治疗计划包含头孢他啶+甲硝唑或头孢吡肟+甲硝唑。假如患者无法运用β-内酰胺类或碳青霉烯类药物(例如由于重度反响)，可给予万古霉素+氨曲南+甲硝唑分离治疗。以头孢菌素为基础的治疗计划缺乏抗肠球菌活性，因而可在这些计划中参与氨苄西林或万古霉素以掩盖肠球菌，直到取得培育结果。对危重症或感染耐药病原菌风险较高的患者选择β-内酰胺类或碳青霉烯类药物时，我们倾向采用较长时间的输注给药战略。假如存在其他风险要素，可能需求对计划中止调整或加用其他药物：关于医疗保健相关腹腔感染患者，假如已知存在MRSA定植，或因先前治疗失败和大量抗生素裸露而有MRSA感染风险，则阅历性抗生素治疗的抗菌谱应掩盖MRSA，代表性药物是万古霉素。假如患者可能感染产ESBL菌，如已知有产ESBL菌定植或有该菌感染史，则应选择碳青霉烯类药物(亚胺培南、美罗培南或多尼培南)。关于已知有高耐药性革兰阴性菌定植的患者，可能需求在阅历性计划中参与氨基糖苷类药物、多粘菌素或新型β-内酰胺类复方药物(头孢洛扎他唑巴坦或头孢他啶阿维巴坦)。应联用这些药物与有抗厌氧菌活性的药物(例如甲硝唑)。通常不引荐阅历性掩盖耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant Enterococcus, VRE)，除非患者发作VRE感染的风险很高，包含有肝胆来源腹腔感染的肝脏移植受者，以及已知有VRE定植的患者。关于这类患者，可向阅历性计划中参与有抗VRE活性的药物(如利奈唑胺或达托霉素)。假如患者已知有对氨苄西林敏感的VRE定植，可采用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦或亚胺培南来掩盖。有假丝酵母菌属感染风险的患者可用阅历性抗真菌治疗，包含有以下特征的患者：上消化道穿孔、重复发作肠穿孔、因胰腺炎而行手术治疗、假丝酵母菌属大量定植，和/或感染性腹腔液或组织样本的革兰染色检出酵母菌。氟康唑可用于既往未感染耐氟康唑分别株的非危重症患者，其他状况下可用棘白菌素类药物。

靶向性抗生素治疗

计划选择的普通准绳—靶向性抗生素治疗应依据对恰当样本的培育结果和药敏实验结果选择药物。大多数掩盖大肠菌群和厌氧菌的抗生素治疗计划具有相似的疗效。一篇meta剖析评价了40项关于成人继发性腹膜炎抗生素治疗计划的随机或半随机对照实验。一切抗生素(16个不同的比较计划)均取得了相当的临床胜利率。随后的一篇系统评价剖析了16项比较不同计划治疗复杂性腹腔感染的实验，这些计划包含：头孢曲松加甲硝唑、哌拉西林-他唑巴坦、厄他培南、多尼培南、亚胺培南、美罗培南、头孢洛扎-他唑巴坦加甲硝唑，以及头孢他啶-阿维巴坦加甲硝唑。临床胜利率为75%-97%，所比较的计划之间疗效通常相当。

培育结果的评价—培育样本的来源和采集机遇关于应用培育结果指导抗生素选择的作用至关重要。细致来说，在运用抗生素之前自本应无菌的部位采集的样本所中止的培育最有价值。关于需在从感染部位采集样本前就中止抗生素治疗的危重症患者，早期(例如，在启动抗生素治疗后数小时内)采集的样本比更长时间抗生素裸露后再采集的样本更有意义。关于开端抗生素治疗数日后采集的样本，特别是从慢性引流部位采集的样本，其培育结果更可能反映的是有可能已对治疗计划产生耐药的定植细菌，但这些定植细菌不一定是招致该患者感染的致病菌。正因如此，应避免从慢性引流/瘘口部位采集样本，在依据一切此类样本的培育结果制定靶向抗生素治疗计划前，应对培育结果的临床意义中止认真评价。抗生素管理 — 为坚持抗生素随时间推移仍对个体患者和患者群体有效，一旦患者病情改善和/或得到牢靠的培育结果，就应缩窄抗生素的抗菌谱。较低危的社区取得性腹腔感染患者，假如对感染源控制和初始治疗有令人称心的临床反响，那么即便后来讲演有未被狐疑过且未经治疗的病原体，也不需求改动治疗计划。

厌氧菌掩盖—腹腔感染中能否存在厌氧菌常常不明白，普通是假定其存在并中止阅历性治疗。抗厌氧菌治疗通常会持续整个抗生素疗程，即便培育未分别出厌氧菌亦如此，特别是当培育标本均是在开端抗厌氧菌抗生素治疗后采集时。在肯定恰当的抗生素计划时很少能明白厌氧菌的药物敏理性，由于药敏实验需求很长时间才干得出结果，分别厌氧菌的实验室措施也尚未充沛规范化，而且抗生素的活性通常能够依据参考实验室的体外药敏实验结果、临床实验和感染部位而预测出来。

胃肠外给药 vs 口服给药—关于能够进食和耐受口服给药，并且相关微生物对口服制剂不耐药的患者，一旦呈现临床改善，则可将静脉计划改为口服计划。可用的口服计划包含：左氧氟沙星(一次750mg，一日1次)或环丙沙星(一次500mg，一日2次)，各自与甲硝唑(一次500mg，一日3次)分离治疗；或者阿莫西林-克拉维酸(一次875/125mg，一日2-3次)单药治疗，细致取决于药敏实验结果。

针对特定病原体的留意事项

肠球菌属—这些细菌在腹腔感染中常见，但针对社区取得性感染的阅历性治疗引荐计划常常未能掩盖。我们赞同SIS和IDSA分离指南的下述引荐意见：除非从血液中培育到肠球菌，或肠球菌是感染部位样本中培育得到的独一分别株，否则没有必要掩盖肠球菌。假丝酵母菌属—假如来自无菌部位的样本中有假丝酵母菌生长，则需求抗真菌药物掩盖。氟康唑合适治疗白色假丝酵母菌(Candida albicans)感染；棘白菌素类药物合适治疗耐氟康唑的假丝酵母菌属，也可作为阅历性抗真菌药用于尚在等候酵母菌审定及药敏实验结果的危重症患者。

耐药的革兰阴性杆菌—假如分别出耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属(Acinetobacter)、产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamase, ESBL)或碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌，则可能需求对立生素计划中止特定调整。关于新型头孢菌素-β-内酰胺酶抑止剂复方制剂，即头孢他啶-阿维巴坦和头孢洛扎-他唑巴坦，当与甲硝唑联用以掩盖厌氧菌时，只需证明对这些药物敏感，其在混合菌群(包含产ESBL菌或对其他抗生素耐药的铜绿假单胞菌)所致腹腔感染中可能起着特别的作用。头孢他啶阿维巴坦对多种产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯杆菌(Klebsiella pneumoniae carbapenemase, KPC)分别株也具有抗菌活性。放线菌—放线菌是生长迟缓的丝状革兰阳性厌氧菌，属于口腔和消化道正常菌群的一部分。放线菌一旦突破了黏膜名义则可招致放线菌病，这是一种稀有的慢性肉芽肿性疾病，具有部分跨组织平面扩散的特性，故有时会被误以为是恶性肿瘤。在腹部，放线菌病最常累及阑尾和回盲部。典型的放线菌病普通需求长期运用抗生素治疗(即，6-12个月)。关于临床表示(好比急性起病、发热、脓毒性生理表示)更契合由革兰阴性菌和厌氧菌惹起脓肿的综合征的患者，从感染部位样本中培育分别到放线菌时，临床意义并不明白。关于这类病例，我们普通会在治疗计划中参与有抗放线菌活性的抗生素(如青霉素)并持续运用1-2个月，擅长治疗腹腔感染通常所需的疗程。我们还会密切监测能否有提示典型放线菌病的病症，并且停用抗生素后假如担忧感染复发，则放宽复查影像学检查的指征。感染性疾病会诊，关于诊断不明白的患者，以及为了评价培育结果以指导缩窄阅历性抗生素治疗计划的抗菌谱，或者在某些特定的复杂状况下，请感染病专家会诊可能会特别有辅佐。这些复杂状况包含：中性粒细胞减少、器官移植或其他缘由招致免疫功用低下，以及对立生素过敏、有植入物(如补片)潜在感染、腹腔内恶性肿瘤、炎症性肠病、瘘或病态瘦削等。治疗持续时间，抗生素治疗的合理疗程取决于所推测的腹腔感染源能否已得到控制。假如感染源已得到充沛控制，并且受污染的资料已从腹腔内肃清，我们常将抗生素疗程限制在4-5日。优化腹腔感染治疗研讨(Study To Optimize Peritoneal Infection Therapy, STOP-IT)中证明了这种短疗程抗生素治疗的效果，该实验将518例充沛控制感染源的复杂性腹腔感染患者随机分为两组：一组为实验组，接受固定疗程(4±1日)的抗生素治疗；另一组为对照组，在发热、白细胞增加和肠梗阻缓解后再接受2日的抗生素治疗，最长疗程为10日。实验组和对照组的中位抗生素治疗时间分别为4日和8日。主要复合结局(手术部位感染、腹腔感染复发或死亡)的发作率在两组间相近：实验组为21.8%，对照组为22.3%。主要结局中各单项指标的发作率在两组间的差别无统计学意义。同样，一项实验归入了有术后腹腔感染且感染源得到充沛控制的危重症患者，发现短期与较长期抗生素治疗(8日 vs 15日)的45日死亡率无差别。但是，有几种状况下宜采用更长的抗生素治疗疗程。关于已知感染源控制状况欠佳的患者，抗生素最佳疗程尚不明白，必须依据个体状况来肯定疗程。关于未立刻行手术治疗的单纯性阑尾炎患者，我们普通持续给予约10日的抗生素治疗，数项实验显现这种措施对特定患者保险。某些患者需求留置导管来持续引流并去除受感染的资料。我们通常对其持续给予抗生素直到导管引流产生明白疗效，例如给予抗生素直到感染性血肿液化到足以经过导管有效引流时。关于腹腔脓肿，这一过程可能需求2-3周，而肝脓肿则通常需求4-6周。假如持续性肠道或胆道渗漏经导管长期主动引流而没有构成腹腔内的蓄积，那么只需患者取得临床改善，则停用抗生素通常是合理的。若患者存在没有引流的脓肿、未控制的持续性肠道渗漏或其他未处置的机械性问题，则在停用抗生素后，常会呈现感染的临床体征和病症的恶化。关于此类患者，我们通常会转诊中止再次手术或经皮干预来控制感染源。关于感染源无法控制的患者，长期抗生素治疗也不太可能会有辅佐。关于感染源控制状况未明的患者，除了临床缓解外，还可谨慎依据C反响蛋白(C-reactive protein, CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)和前降钙素(假如可检测)等炎症标记物的降落来作为停用抗生素的参考指标，并中止临床随访以评价能否有感染复发的体征和病症。这一做法尚缺乏直接证据的支持。已有数项研讨评价了炎症标记物在辅佐指导停用抗生素方面的作用，但其中大多数研讨察看的指标是前降钙素，而这一指标的检测尚未普遍提高。一项研讨归入了接受急诊手术的继发性腹膜炎患者，在临床体征缓解的基础上，还采用前降钙素阈值(<1.0ng/mL或较术后第1日降低>80%)作为指导抗生素停用的指标，结果显现与历史对照相比，这些患者的抗生素疗程更短且不良事情发作率相近。另一项回想性研讨归入了ICU中的继发性腹膜炎患者(伴或不伴脓毒性休克)，采用前降钙素指导使抗生素疗程缩短50%(5日 vs 10日)。但是，在另一项有关围手术期发作脓毒性休克的腹腔感染患者的研讨中，前降钙素的降落速度和降落水平未能精确预测治疗应对。支持依据前降钙素水平停用抗生素的随机实考证据主要来源于其他人群，而且这些研讨扫除了腹腔脓肿患者。还需求在腹腔感染患者中更多的研讨。

临床治疗失败

关于腹腔感染患者(特别是感染源控制状况未明者)，在抗生素治疗期间及停药后均应展开临床评价以判别能否治疗失败，治疗失败的征象包含一些提示感染的持续性或复发性病症和/或体征，例如发热、低血压、恶心、腹痛、器官功用障碍或白细胞增加。在这类病例中，应复行影像学检查来评价感染源未充沛控制(如，未引流的脓肿、活动性肠道渗漏、遗留的受污染的补片)的可能性。还应回想初始的微生物学数据和抗生素计划，以确保临床相关病原体已被恰当掩盖。如上所述，多数临床治疗失败的缘由是没能控制感染源；因而，不能依托从长期引流的引流液、名义伤口或其他有菌部位所获样本的培育结果来辨认需求靶向性抗生素治疗的微生物。患者持续存在感染相关病症或体征时，还应思索其他医院感染，例如艰难梭菌(Clostridioides difficile，旧称Clostridium difficile)结肠炎、医疗保健相关肺炎或尿路感染，以及导管相关血流感染。假如患者持续存在临床病症和体征，但经认真检查未见新发或持续性感染证据，则需中止抗生素治疗。血栓栓塞性疾病、药物反响和胰腺炎等非感染性疾病可能呈现与感染相似的表示。

总结

腹腔感染通常由正常黏膜防御屏障呈现缺损，使得正常肠道菌群侵染腹腔所致。因而，与这类感染相关的优势细菌是大肠菌群(如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属)、链球菌和厌氧菌。固然经常分别得到肠球菌，但其通常只对医疗保健相关感染有临床意义。除自发性腹膜炎外，手术干预和/或经皮穿刺引流术关于治疗腹腔感染通常至关重要。大多数临床治疗失败是由于未能如此控制感染源。经过手术干预和/或经皮引流还能中止初次采样以行微生物学剖析。假如患者存在轻至中度社区取得性腹腔感染，例如阑尾穿孔或阑尾脓肿，并且没有抗生素耐药或治疗失败的风险要素(表 5)，那么对肠链球菌、非耐药性肠杆菌科细菌和厌氧菌中止阅历性治疗掩盖通常就已足够(表 2)。假如社区取得性腹腔感染患者病情较重，或者发作不良结局或耐药的风险较高(表 5)，阅历性治疗除了掩盖肠链球菌和厌氧菌，我们通常还会参与具有抗革兰阴性菌活性的药物，该药需足以掩盖铜绿假单胞菌和对非抗假单胞菌第三代头孢菌素类耐药的肠杆菌科细菌(表 3)。通常无需中止阅历性抗真菌治疗，但有上消化道感染源的危重症患者可接受这种治疗。关于医疗保健相关腹腔感染的阅历性治疗，除了掩盖链球菌、肠球菌和厌氧菌，我们通常还会参与具有抗革兰阴性菌活性的药物，该药必须足以掩盖铜绿假单胞菌，以及对非抗假单胞菌第三代头孢菌素类和氟喹诺酮类耐药的肠杆菌科细菌(表 4)。有以下特征的患者可用阅历性抗真菌治疗：上胃肠道穿孔、重复发作肠穿孔、因胰腺炎而行手术治疗、假丝酵母菌属大量定植，或腹腔取样发现酵母菌的微生物学证据。靶向性抗生素治疗计划应依据适合样本的培育和药敏实验结果选择选择药物。从长期留置导管引流部位采集的样本培育结果更可能反映的是定植细菌，而非临床相关病原体。抗厌氧菌治疗通常持续整个抗生素疗程，即便培育未分别出厌氧菌也如此。抗生素治疗的恰当疗程取决于所推测的腹腔感染源能否已得到控制。关于感染源已得到充沛控制患者，我们倡议将抗生素治疗限制在4-5日(Grade 2B)。假如感染源控制状况欠佳或不明，可给予更长期连续性治疗。

---节选自uptodate临床顾问，由江苏省人民医院重症医学科左祥荣副教授翻译

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