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“醉”译献 | 哮喘患儿的麻醉留意事项

2023-1-15 19:49| 发布者: 夏梦飞雨| 查看: 166| 评论: 0

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简介:嘉兴市第二医院麻醉科译审1.引见鉴于兴隆国度哮喘的患病率相对较高,麻醉医师经常需求对哮喘患儿中止麻醉。哮喘患儿和反响性气道疾病患儿发作围术期呼吸不良事情的风险更高,包含支气管痉挛、喉痉挛、围术期咳嗽、血 ...

嘉兴市第二医院麻醉科译审


1.引见


鉴于兴隆国度哮喘的患病率相对较高,麻醉医师经常需求对哮喘患儿中止麻醉。哮喘患儿和反响性气道疾病患儿发作围术期呼吸不良事情的风险更高,包含支气管痉挛、喉痉挛、围术期咳嗽、血饱和度降低或气道梗阻。由于呼吸不良事情招致超越75%的围术期危重事情和30%的手术期心脏骤停,因而优化哮喘患儿的麻醉管理至关重要。优化哮喘术前治疗和麻醉管理是降低围麻醉期哮喘患儿围术期呼吸不良事情风险的两个关键思索要素。


这篇综述将重点关注包含哮喘在内的气道反响性增加患儿的麻醉管理,并讨论这类患儿与麻醉相关的不良事情的围术期管理。


2.盛行病学/潜在并发症


在澳大利亚,据报道,约有10%的患儿(0-14岁)患有哮喘,这是一种长期疾病。更常见的是,喘息是患儿的主要病症,由许多呼吸系统疾病惹起,包含哮喘和其他疾病。但是,一项研讨发现,只需30%的重复呈现喘息的学龄前患儿最终在6岁时被诊断为哮喘。


普遍的队列研讨表明,有哮喘史、运动时喘息、在过去12个月中喘息三次以上、夜间干咳、近期上呼吸道感染(<2周)、花粉热、湿疹(往常和/或过去)、(被动)吸烟、哮喘家族史、花粉热或湿疹家族史的患儿发作围术期呼吸不良事情的风险要高得多。据报道,哮喘患儿与非哮喘患儿(分别为2.2%-5.7%和0.2%-4.1%)。与没有呼吸道炎症病症的患儿(1%-3%)相比,在过去的12个月里,患儿呈现喉痉挛或支气管痉挛的风险增加(9%-11%)。由于患有哮喘和喘息的患儿,如病毒惹起的喘息和/或运动性支气管收缩,都会增加围术期呼吸不良事情的风险,他们的麻醉管理是相似的。


固然发作急性哮喘加重的患儿在围术期发作支气管痉挛的风险更大,但仅在围术期发作支气管痉挛就不太可能加重哮喘。此外,围术期的支气管和喉痉挛主要发作在诱导和拔管时,此时气道的机械刺激(插管和拔管)最大。


3.围术期气道反响性的病理生理学研讨


气道反响性的增加(气道高反响性)描画了在气道刺激时发作支气管痉挛和喉痉挛可能性的增加。任何与慢性气道炎症相关的呼吸道疾病,包含哮喘,都可增加气道反响性。因而,在诱导和麻醉呈现过程中,气道操作可发作支气管痉挛。另一方面,哮喘定义了一种没有事前气道操作而招致的可逆性气道阻塞。


支气管痉挛是指支气管平滑肌张力的忽然增加,与短时间(分钟)内气流阻塞的增加有关。在健康受试者中,迷出神经活动调理支气管平滑肌张力。在哮喘患者中,平滑肌张力对外界刺激更为敏感。


4.围术期支气管痉挛的三个主要诱因


4.1机械刺激


气道操作(如气管插管)能够刺激气管和喉部的觉得神经,诱导迷出神经的传出激活(对交感神经乙酰胆碱分离M3毒蕈碱受体)。这可能会招致支气管收缩(支气管痉挛)。这似乎是围术期支气管痉挛的最常见诱因。


4.2非免疫性过敏反响(类过敏反响)


由(非免疫介导的)肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒惹起的组胺释放和与组胺受体的分离可由NMBA和吗啡等药物触发。这些病症可能会招致支气管收缩(支气管痉挛)。


4.3免疫性过敏反响


相似的机制,触及肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒惹起支气管收缩。脱颗粒可由药物或其他外部刺激惹起的免疫介导(免疫球蛋白E)反响惹起。


这些触发要素可惹起一系列的气道反响,从亚临床轻度的支气管平滑肌张力增加到严重的危及生命的支气管痉挛。假如触发要素是免疫介导的,它就会招致过敏性休克。


5.麻醉管理


患儿哮喘的诊断是具有应战性的,因尴尬以取得患儿的个人病史和中止肺活量测定,招致诊断过度和诊断缺乏。麻醉医师思索未确诊哮喘的存在是至关重要的,特别是在学龄前患儿中,由于这些患儿的哮喘发病率增加。关于哮喘受控制和未受控制的患儿,麻醉管理措施将会有所不同。假如病症每周呈现两次或更少,或每周运用两次或更少的抢救性支气管扩张剂药物,并且没有夜间醒悟或任何工作、学校或锻炼的限制,则能够以为哮喘有很好的控制。依据患儿的年龄,存在不同的问卷来评价哮喘控制,例如,患儿呼吸和哮喘控制测试(TRACK)或哮喘控制问卷。


5.1控制性哮喘的麻醉管理


表1概述了哮喘患儿麻醉管理思索的状况。

“醉”译献 | 哮喘患儿的麻醉留意事项


5.1.1围术期哮喘治疗及术前用药


在围术期,一切常规的哮喘药物,包含口服和吸入性类固醇以及任何常规的β-2激动剂,都应继续运用。


为了减少支气管痉挛和其他围术期呼吸不良事情的风险,一切哮喘或喘息患儿在术前10-30min接受β-2受体激动剂,例如,沙丁胺醇经过距离(2揿 100μg/揿)或雾化沙丁胺醇(<20kg运用2.5mg,>20kg运用5mg)。


苯二氮卓类药物有时被用作接受全身麻醉患儿的预先用药。但是,即便苯二氮卓类药物可能有助于减少术前焦虑,它们的运用应认真思索。它们并不能减少与全身麻醉相关的喉痉挛或支气管痉挛的发作率,而是与低氧血症发作率增加和气道阻塞相关。


α-2激动剂(如可乐定)作为哮喘患儿的术前用药可能是有益的,由于动物实验表明这些药物能够减轻反射性的支气管收缩。但是,在成人中,讲演称口服可乐定会增加组胺诱导的气道阻力。


利多卡因被以为是为了减轻通常会在气道操作时惹起支气管收缩传入和传出的迷出神经。荟萃剖析包含9项研讨(共787名患儿)显现,喉痉挛可经过静脉注射利多卡因(RR 0.34,95%CI 0.14-0.82)和部分应用利多卡因(RR 0.42,95%CI 0.22-0.80)。成人哮喘意愿者,部分和静脉利多卡因减轻气道操作产生的组胺和乙酰胆碱惹起的支气管收缩。在无哮喘的患儿中,静脉注射利多卡因可暂时降低声带刺激惹起的喉痉挛的发作率。静脉注射利多卡因应谨慎运用,由于有报道称成人气道阻力和支气管痉挛的发作率增加。在没有运用神经肌肉阻滞剂患儿的气管插管前,部分运用利多卡因与低氧血症增加相关,而不减少支气管痉挛或喉痉挛的发作率。


5.1.2气道管理


侵入性较小的气道装置和较少的气道操作通常会降低围术期喉或支气管痉挛的风险。支气管痉挛和其他围术期呼吸不良事情的最低风险与面罩和袋瓣通气相关,然后是喉罩通气/声门上通气装置。与面罩通气或喉罩通气/声门上通气装置相比,气管内插管与喉痉挛风险相关性最大。


无气囊式气管内插管允许应用更高的机械通气时的气道压力峰值,机械通气在患儿气道反响性,特别是那些气道反响性增高的患儿发作支气管痉挛或哮喘控制不佳的风险,首选无气囊式气管内插管。此外,不论哮喘能否存在,气囊式气管内插管、监测气囊内压力与较少术后喉咙痛,以及减少走漏和给定压力下更高的潮气量相关。


深麻醉下拔除气管内插管已被证明能够减少持续呛咳和低氧血症的发作率,同时增加部分气道阻塞的风险。但是,这些风险很容易经过简单的气道操作(提升下颌)来减少,而与低氧血症无关。


在一项单中心随机对照实验中,对接受增殖体扁桃体切除术的气道反响性增加的患儿,在苏醒拔管和深麻醉拔管之间没有差别。但是,在PACU,苏醒拔除声门上气道装置招致围术期呼吸不良事情(氧饱和度降低)的总体发作率更大,特别是在围术期呼吸不良事情风险增加的患儿中。


有儿科气道管理阅历的麻醉医师能够降低围术期呼吸道不良事情的风险。因而,关于有围术期发作呼吸不良事情风险的高危患儿,特别是支气管痉挛和喉痉挛,倡议由阅历丰厚的儿科麻醉医师中止保险的气道管理。


运用袋瓣面罩通气时应谨慎,允许足够的呼气时间和避免动态过度充气从而降低气压伤/容积伤的风险。不只适用于哮喘控制良好的患儿,也适用于普通麻醉患儿机械通气的规范准绳。


5.1.3麻醉药物


许多麻醉药物会减轻气道反射和/或惹起不同水平的支气管扩张。抑止气道反射的药物在诱导期间更为重要,而具有支气管扩张特性的药物在维持期更有价值。


在生理条件下,一切挥发性麻醉剂都被证明有一定水平的直接支气管扩张作用。但是,挥发性麻醉剂对减轻反射性支气管收缩的才干有限。在哮喘患儿中,这些反射的减轻关于避免围术期呼吸不良事情尤为重要。与其他挥发性麻醉剂相比,地氟醚与支气管平滑肌张力和气道阻力的增加有关。这在气道反响性增加的患儿中特别如此。地氟醚也与诱发喉痉挛和支气管痉挛的风险增加有关,关于气道反响性增加的患儿最好避免运用。


普通来说,静脉麻醉剂惹起支气管痉挛的风险较小。与挥发性麻醉剂相比,异丙酚的支气管扩张作用较小,但在减轻气道反射方面具有优越特性。与硫喷妥和依托咪酯相比,异丙酚也与气管插管后的较低气道阻力相关。硫喷妥钠的运用招致诱导时支气管痉挛的风险更大(可能经过非免疫过敏反响),因而哮喘患儿应避免运用。氯胺酮具有支气管扩张和减轻反射性支气管收缩的特性。


关于哮喘患儿,最好避免神经肌肉阻滞剂,由于它们可能惹起非免疫性和免疫性过敏反响从而惹起围术期支气管痉挛。运用胆碱酯酶抑止剂(如新斯的明)经过损伤乙酰胆碱的代谢来逆转神经肌肉阻滞剂,可引发支气管痉挛。此外,逆转罗库溴铵的舒更葡糖剂量依赖性的与非IgE/IgG超敏反响有关。


许多阿片类药物与非免疫性组胺释放有关,但很少惹起问题,即便是在哮喘患儿中。相反,气道反射性支气管收缩可能会被阿片类药物减轻。


5.1.4在诱导期间和维持期间的静脉用药vs 吸入用药


异丙酚可削弱气道反射,因而与吸入麻醉诱导相比,静脉注射异丙酚诱导可减少围术期呼吸不良事情。因而,关于哮喘患儿,异丙酚能够被以为是首选的麻醉诱导剂。


在一项单中心随机对照实验中,运用挥发性麻醉剂诱导具有气道反响性风险要素的患儿比静脉注射异丙酚诱导的患儿围术期呼吸不良事情发作率更高,特别是风险要素较多的患儿。相比之下,围术期呼吸不良事情的发作率与静脉注射异丙酚诱发的患儿的风险要素的数量无关。


氯胺酮或异丙酚在哮喘患者中能否作为较优的麻醉诱导剂尚不分明。应思索与氯胺酮相关的潜在不良反响,如术后恶心和呕吐率更高、更长的恢复时间和幻觉。


关于麻醉维持,静脉注射异丙酚和挥发性麻醉剂都是合适哮喘患儿的药物。


5.2对哮喘控制不良患儿的麻醉管理


理想状况下,关于哮喘控制不佳的患儿应推迟手术,以便开端和/或增强药物治疗,并促进呼吸系统的改善。当手术不能延迟时,倡议运用吸入β-2受体激动剂和静脉注射类固醇开端或增强哮喘治疗。理想状况下,关于哮喘控制不佳的患儿,应思索术后入院接受高依赖护理/重症监护和专家转诊中止进一步持续的呼吸管理。


5.2.1术前术后运用支气管扩张剂


关于哮喘控制不佳的患儿,倡议立刻便用支气管扩张剂治疗。在苏醒的患儿中,应给予异丙托溴铵和β-2受体激动剂,由于它们似乎有额外的支气管扩张剂作用。异丙托溴铵(<20 kg运用250 mg,>20 kg运用500 mg)倡议每20至30min一次。


在麻醉患儿中,与苏醒患儿相比,运用加压计量吸入器(pMDI)和距离物,经过气道装置输送支气管扩张剂受损,并且一小部分剂量的气溶剂被输送到支气管作用部位。气溶胶的输送取决于气管内管径的大小,在较小的气管内管中输送的比例较小。一项模仿研讨比较了经过加压吸入器的不同输送措施,发现插管患者中在线无瓣膜距离输送措施提供了最高的气溶胶输送。假如距离器不可用,经过中缀电路直接应用是一个合理的选择。假如严重的气流阻塞持续存在,如沙丁胺醇1-5mg/kg/min。


静脉注射镁已被证明能够改善哮喘加重患儿的呼吸功用,关于哮喘控制不良的患儿应予以思索,例如,在>5岁患儿中静脉注射硫酸镁75mg/kg持续20min。


吸入或口服类固醇能够牢靠地减少气道炎症从而减少支气管水肿和支气管粘液的产生。它们还能够改善支气管平滑肌张力,因而是哮喘治疗的主要措施。假如可能,继续口服和/或吸入类固醇。假如不能继续口服类固醇,应提供静脉注射类固醇。在少数稀有的严重和持续哮喘病症或分歧适吸入类固醇的状况下,可能需求短期的全身类固醇,例如,静脉注射氢化可的松4 mg/kg(最大100mg)6小时或口服泼尼松龙1 mg/kg(最大50 mg),每日一次。


不引荐运用氨茶碱,由于它似乎在哮喘加重的患儿中比β-2受体激动剂提供最小的额外益处。由于哮喘发作更有可能是病毒来源,而不是细菌来源,因而不需求运用抗生素。


6.气道管理和通气战略


如上所述,有阅历的儿科麻醉医师对哮喘控制不良患儿的气道管理是至关重要的。重要的是,插管阶段应该是快速而温和的,由于在机械刺激后,这些患儿有快速低氧血症和明显的支气管收缩风险的增加。


关于因哮喘控制不良而呈现严重气道阻塞的患儿,应采用肺维护性通气战略。这些患儿的肺维护性通气战略的主要准绳是尽量减少动态过度充气的风险,否则可能招致气压伤和心脏骤停。在下一次吸气开端之前,提供足够的呼气时间,允许完整的被动呼气是至关重要的。因而,首选呼吸频率迟缓,吸气与呼气比降低(I:E比),而应容忍“允许性高碳酸血症”。关于哮喘发作的患儿,倡议初始通气设置为潮气量8-12 ml/kg,呼吸频率12-16(<5岁)和10至12(>5岁),I:E比约1:4,呼气末压0-4 cmH 2 O,驱动压力(吸气平台压-PEEP)25至30 cmH 2 O(<5岁),30至35cmH 2 O(>5岁),最大吸气压力<50 cmH 2 O。值得留意的是,吸气峰压并不能牢靠地反映严重气道阻塞时的平台压力或肺泡压力,肺泡压力与气压伤更为密切。假如可能,应评价流量-时间曲线,并选择通气设置,以确保呼气流量返回尽可能接近基线。在生理上,可变通气是一种新的、有出路的机械通气方式,在兔哮喘加重模型中显现出气体交流、肺力学性能的改善和肺损伤的减少。


挥发性麻醉剂,如七氟醚、异氟醚和氟烷,已胜应用于需求机械通气的严重哮喘发作患儿。由于其良好的支气管扩张剂特性和在手术室的快速运用,挥发性麻醉剂是对患儿支气管痉挛或严重哮喘加重的一种有用的辅助治疗措施。地氟醚有可能加重气道阻力,因而不应该运用。


固然氯胺酮具有减轻气道反射的才干和支气管扩张特性,但它在接受手术的哮喘加重患儿中的作用有限。氯胺酮,除了对在急诊科就诊的急性哮喘发作患儿的规范治疗外,并没有改善预后。此外,挥发性麻醉剂具有优越的支气管扩张剂效应,并很容易取得。


在严重支气管痉挛或新呈现严重哮喘加重的初期,能够思索运用神经肌肉阻滞剂来改善机械通气。


7.围术期危机


7.1呼吸系统恶化


由于气道阻塞恶化,发作张力性气胸或肺不张,可招致低氧血症。除了哮喘恶化,还有许多其他并发症能够发作。由于机械通气损伤,袋瓣面罩通气后以至自发发作张力性气胸。在插入胸腔引流管前,诊断可经过错误称的叩诊和听诊或胸部XR来确诊。由于患儿的气道相对较小,哮喘可能因粘液梗塞而招致肺不张。假如肺不张和缺氧很严重,支气管内吸痰可能是有益的。但是,由于这个过程会刺激气道和减少通气,所以必须当心。


7.2心功用恶化


关于需求机械通气的哮喘患儿,术中低血压可能是由于动态过度充气所致。严重的肺动态过度充气可进步胸腔内压力,损伤心功用和招致低血压。假如发作这种状况,就需求短暂断开呼吸机,允许肺泡腔中任何潜在滞留气体充沛排出。


免疫性过敏反响可惹起低血压并伴有喘息、全身性荨麻疹皮疹或血管性水肿。在疑似发作过敏反响时,麻黄碱由于对肥大细胞有稳定作用、支气管扩张剂特性和心血管稳定作用,应立刻给予。婴儿和患儿的麻黄素引荐剂量为0.01mg/kg,(体重在50kg或以上的患儿每剂量高达0.5mg),肌肉注射到大腿中外侧(股外侧肌)。这种治疗能够每隔5到15分钟重复一次。


忽然停用糖皮质激素治疗可能招致肾上腺皮质功用不全。在应激时期,如手术,被抑止的下丘脑-垂体-肾上腺轴的反响不充沛可能招致潜在的低血压,特别是当糖皮质激素剂量高于生理水平超越4周时。


关于哮喘控制不良或新发发作的哮喘加重的患儿,应思索插入动脉导管多次丈量血气以肯定PaCO 2 水平。应该记住,大剂量的β-2受体激动剂可招致低钾血症,而代谢性碱中毒(高碳酸氢盐)与长期运用类固醇有关。


8.术后治疗


8.1术后疼痛管理


经过抑止环氧化酶,非甾体抗炎药物增加了白三烯的产生。非甾体抗炎药物与惹起支气管痉挛、喉痉挛、鼻漏和眶周水肿有关。关于有哮喘、慢性鼻窦炎和鼻息肉病史的患儿特别如此。此外,对乙酰氨基酚(扑热息痛)也与惹起哮喘相关。


但是,通常的术后疼痛管理也应该适用于患儿哮喘,除非有已知的过敏药物,术后非甾体抗炎药或扑热息痛惹起支气管痉挛的风险很小,非甾体抗炎药许多国度柜台大量出卖和哮喘相关并发症很少报道。


最近的一项系统综述讲演称,服用布洛芬或阿昔洛芬的患儿发作哮喘和/或喘息的可能性是相似的(3项研讨有27 372 名参与者;18 092中有41例 vs 9280中有26例)。但是,关于有鼻息肉病、哮喘或非甾体抗炎药呼吸不耐受史的患儿应谨慎。关于患儿,应避免服用阿司匹林,由于有惹起雷伊综合征或阿司匹林加重呼吸道疾病(阿司匹林诱发哮喘综合征)的风险。


8.2PACU出室规范


关于哮喘控制良好、麻醉顺利、手术顺利、无明显气道阻塞迹象(没有或只需细微喘息、良好的氧合、少量呼吸做功、正常呼吸频率和心率)、正常拔管的患儿,麻醉后监测和出室规范适用。应继续运用常规的口服和吸入性哮喘药物治疗。在某些状况下,可能需求给予静脉注射而不是口服类固醇。假如患者不能运用计量剂量吸入器,应运用雾化支气管扩张剂和/或类固醇。


关于轻度哮喘加重的患儿,如有最低氧合请求的喘息,正常的呼吸频率和正常的潮气量,正常的血气包含正常的PaCO 2 水平,患者可思索拔管。但是,即便患者胜利拔管,仍应思索高水平的护理。高流量加湿氧以至无创通气可能有助于改善氧合和降低呼吸做功。


假如患儿呈现手术时哮喘控制不佳或术中呈现严重哮喘加重,则需求思索进入重症监护室中止进一步的监测和治疗。


9.深思性问题


1.围术期支气管痉挛的三个主要诱因是什么?


2.不稳定型哮喘患者的择期手术处置?


3.哮喘患儿接受麻醉时,重要的保险思索要素是什么?


4.哪些药物与不稳定型哮喘患儿围术期不良事情的最低风险相关?


(Regli A, Sommerfield A, von Ungern-Sternberg BS. Anesthetic considerations in children with asthma. Paediatr Anaesth. 2021 Dec 9. doi: 10.1111/pan.14373.)


嘉兴市第二医院麻醉科简介


“醉”译献 | 哮喘患儿的麻醉留意事项


嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年,为浙江省医学培植学科,嘉兴市医学重点支撑学科,国度级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出,梯队优秀,目前麻醉科医生45名,主任医师6名,副主任医师9名,主治医师14名,麻醉护士14名,手术室护士60名。其中博士2名,硕士23名,教授1名,副教授6名,硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。主干成员分别在德国图宾根大学隶属医院、德国鲁尔大学隶属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习,在各范畴打造嘉兴地域最优秀麻醉手术团队。


临床上承担嘉兴地域老年危重病人麻醉分离诊疗中心以及超声可视化教学基地,推进本地域温馨化医疗和围术期快速康复外科快速展开。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培育,嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国度级麻醉专业住院医师规范化培训基地,目前已培育优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功用维护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功用障碍的预防与发病机制三个方向,目前承担各级科研项目20余项,GCP 项目5项,科研经费300余万元,发表论文100余篇,SCI30余篇,省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同展开为手术科室提供杰出的麻醉手术平台,为本专业培育优秀的青年麻醉医生,也起到了本地域麻醉科研的学术引领作用。


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