机械通气的脱机

作者：重症沙龙

机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期护理机构出院风险增加有关。对于大多数患者 (70%) 来说，脱离机械通气是简单的过程。这通常需要在第一次自主呼吸试验 (SBT) 通过后拔管。剩下的 30% 的患者对 ICU 医生来说是挑战。困难通常发生在患有慢性阻塞性和限制性肺病、心力衰竭和神经肌肉疾病以及其他潜在原因的患者中。脱机过程几乎占通气总持续时间的 42 %。在我们的研究中，我们回顾成功撤除呼吸机的最常见障碍和各种拔管准备评估工具。

病因学

呼吸功能不全,可以说是导致患者脱离呼吸机失败的最常见机制。在最简单的形式中，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。

通气能力降低

长时间的机械通气，尤其是伴随使用被动通气模式时，会导致膈肌无力和萎缩。导致呼吸肌无力的其他因素包括过量类固醇、镇静剂、麻痹剂使用、危重病肌病、与败血症、营养不良和行动不便相关的全身炎症反应。所有这些因素都是 ICU 患者群体固有的；它们一起使患者陷入恶性循环，越是无力，越是难以脱机，从而导致 ICU 停留时间延长等等。

心血管功能不全

心力衰竭是另一个可能加剧呼吸机撤除过程的风险因素。在从机械通气到自主呼吸的过渡过程中会发生重要的生理变化。其中最值得注意的是胸腔内正压的损失。这导致静脉回流到右心室的增加以及前负荷和后负荷的增加。这在 ICU 患者人群中尤其重要，他们中大多数人都有不同程度正液体平衡。心脏做功增加会增加心肌需氧量并加速冠心病患者的缺血。

评估

安全脱离机械通气有很多障碍。目的是实现适时脱机（在满足要求的标准后 24 小时内脱机），同时防止过早或延迟脱机。脱机和拔管过程中关键步骤：在确认患者准备就绪后进行间歇强制通气(IMV)，自主呼吸试验 (SBT) 至少 30 分钟，漏气实验，脱机过程中最关键部分是确定患者是否准备好开始脱机过程。

检查脱离机械通气的准备情况

尽管已知与长时间机械通气相关的危险，但许多患者仍然不必要地插管比需要更长时间的气管插管。这一认识源于这样事实，即意外自行拔管的患者有 31-78% 的重新插管风险。这意味着同一患者群体有 22-69% 的机会成功脱离机械通气。即使是最有经验的临床医生也可能低估患者对撤除呼吸机的准备情况。这就是为什么主要的重症医学会强烈鼓励实施日常镇静中断和自主呼吸试验的方案。然而，在考虑患者撤除呼吸机之前，以下问题非常值得考虑，以确保最大限度地成功撤除呼吸机：导致机械通气的疾病过程是否得到解决或改善？患者血流动力学是否稳定？没有休克或需要升压药或严重的心律失常患者是否有足够的氧气？（吸入氧含量 <50% 和/或低 PEEP 要求）患者是否足够清醒和善于交流？（没有脑病、躁动或精神状态明显改变）请注意，上述任何参数的存在都不能保证脱机失败。反之亦然。由于临床判断有时可能会高估或低估患者的准备情况，因此需要客观衡量标准。理想情况下，这些指数应该易于衡量和广泛适用。一些建议的指标与通气参数直接相关，例如分钟通气量(VE) 或肺活量 (VC)。其他指标与氧气需求程度相关，例如动脉与肺泡氧比，动脉氧与吸入氧分数 (PaO2/FiO2) 比或肺泡-动脉氧比渐变。此外，一些参数检查呼吸肌强度，例如最大吸气压力 (MIP)。有这么多指数，因为它们都不是完美的。上述测试的性能存在很大程度的可变性，它们的预测值远非最佳。原因是这些指标仅衡量呼吸功能的方面，而脱机过程是复杂且多因素的。快速浅呼吸指数 (RSBI)定义为呼吸频率 (f) 与潮气量 (VT) 的比率，最初由 Yang 和 Tobin 于 1991 年描述。他们的试验发现 RSBI <105 与撤机成功相关，而评分 >105 与撤机失败相关。报告的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 97%、64%、78% 和 95%。自最初描述以来，他们的结果在随后的多项试验中得到证实，他们的测试得到了广泛的欢迎，并被纳入许多 ICU 的呼吸机释放协议中。理想情况下，该测试在患者处于最小压力支持通气时进行 30 分钟以上( PSV) 和/或较小的 PEEP 值。膈肌快速浅呼吸指数包括：膈肌偏移快速浅呼吸指数 (DE-RSBI)，呼吸频率 [RR]/DE) 和与单独的 RSBI 相比，隔膜增厚分数快速浅呼吸指数（DTF-RSBI、RR/DT 显示出更高的可预测性值。

预测和促进安全脱机的辅助手段

隔膜超声评估隔膜增厚分数 (DTF)。由肺、隔膜（隔膜厚度分数）和被动抬腿后速度时间积分 (VTI) 变化的心脏动态评估组成的床旁超声也有助于评估脱机过程的准备情况。在 SBT 期间评估气道阻塞压力 (P0.1)、中心静脉-动脉 pO2 梯度和中心静脉血氧饱和度。每日镇静中断 (DSI) 有助于脱机。开始 SBT 后 CVP 的早期升高具有拔管失败的高风险。虚弱指数也很重要。隔膜肌电图。拔管预测评分 (ExPreS) 得分≥59 分的安全拔管 OR 为 23.07。脑利钠肽 (BNP)。机械通气- 呼吸窘迫观察量表 (MV-RDOS) 。

治疗/管理

自主呼吸试验 (SBT)

应每天评估患者是否准备好停止机械通气。试验通常是 ICU 呼吸机释放方案的一部分，通常在患者满足前面提到的许多标准后开始。应在患者停止镇静、使用最小呼吸机支持（压力支持通气PSV 为 5-8 mmHg 或更低和/或少量 PEEP）的情况下进行试验。有一些数据建议使用零 PSV 和零 PEEP（称为ZEEP 试验），这似乎与成功撤除呼吸机的更高机会相关。自主呼吸试验被认为是成功的，患者应该能够呼吸至少 30 分钟而没有血液动力学紊乱的迹象（呼吸频率 <35，血压无明显升高或下降，氧饱和度 >90%），并且没有痛苦或焦虑的迹象通常与准备指数之一相结合，例如在每次试验开始和结束时计算的 RSBI。其他需要考虑的因素包括呼吸道分泌物负担、剧烈咳嗽以及保持足够清醒能力。试验成功后通常会进行套囊泄漏测试并拔除气管导管，然后停止机械通气。袖带泄漏测试是为了确保在袖带放气后气管插管周围有足够的气体泄漏。这可确保气道畅通无阻，不会出现明显的喉头水肿。未能满足上述一项或多项参数通常与更高的脱机失败和再插管机会相关。这些患者应该回到舒适、受控的模式并进行适当的镇静。应仔细检查以检查成功脱机过程的潜在障碍。值得一提的是，临床医生判断是考虑拔管时的重要考虑因素。经验丰富的临床医生通常可以结合所有数据并看穿明显失败的脱机参数。SBT 持续时间（30-120 分钟）几乎有 80% 的机会安全拔管。

拔管至无创通气(NIV)

尽管以前被认为是一次失败的脱机尝试，但目前美国胸科医师学会 (CHEST) 和美国胸科学会 (ATS) 认可为患者拔管以进行预防性无创通气。多项研究将拔管与 NIV 与较短的 ICU 住院时间和短期死亡率相关联。应考虑此类干预的患者包括高危插管患者，包括 SBT 反复失败的患者、晚期 COPD 或 CHF 患者、高碳酸血症患者以及 >65 岁的患者。NIV 适用于因长时间通气而脱机失败的患者。NIV需要 IMV 的天数更少，呼吸道感染抗生素持续时间更短。这在 43% 的慢性呼吸机依赖患者中实现拔管。如果患者 SBT 失败，可逐渐减少压力支持 (PS) 或每天进行 T 型接头试验），或采用以下通气设置：同步间歇指令通气(SIMV)，持续气道正压通气 (CPAP)，自适应支持通气(ASV)，气道压力释放通气(APRV)，比例辅助通气(PAV) 或神经调节呼吸机辅助 (NAVA) 。建议使用基于协议的方法来实现安全有效的脱机过程。对“正确的患者”进行二分法并在“正确的时间”为这些患者脱机是脱机过程的基础。

鉴别诊断

脱机失败的常见原因包括：心脏功能障碍，认知功能障碍，呼吸肌力故障，呼吸肌和膈肌功能障碍，代谢紊乱。

预后

及时安全的脱机很重要。由注册护士或呼吸治疗师推动的脱机方案一直有效。基于协议的策略脱机过程有助于防止高氧。这也缩短了通气支持时间和 ICU 停留时间，并降低了总体死亡率。此过程取决于策略方法，包括：严格筛查患者是否准备好脱机，通气中的脱机模式，SBT方法，和减轻镇静并促进患者活动。促进这一过程的新方法包括：早期无创通气，神经调节通气设置以及床旁超声。

并发症

一项研究显示 60.8% 的患者过早脱机，23.6% 的患者延迟脱机。已经观察到实施当前指南的异质性和基于协议的脱机的优点。对 2000 多位亚洲重症专家的研究显示：SBT 是 80% 中最常见的脱机方法 (80%)，62% 的人遵循脱机方案，72.5% 的患者遵循镇静方案，并且只有 42% 的受访者有呼吸治疗师。已观察到控制延迟脱机和拔管过程的主要变量与 SBT 时间和最终要求拔管有关。需要遵循基于协议的脱机拔管策略。护士的作用在脱机过程中至关重要。护士主导的脱机过程安全、有效且经济。脱机过程中的关键组件：评估患者拔管准备情况，SBT的安全耐受性，实施预防性 NIV，以及拔管后监测患者。控制安全脱机过程的各种临床参数，在近 60% 的机械通气患者中观察到呼吸泵衰竭后的吸气肌训练 (IMT)。咳嗽峰值流量在 55 至 65 升/分钟之间。格拉斯哥昏迷量表（运动评分≤5）、通气时间延长（≥7天）、分泌物过多，脱机和拔管失败风险高。SBT 期间升高的 PaCO2 值增加脱机失败的几率。为患者提供充足的营养至关重要。低白蛋白血症和低磷血症也会延迟脱机过程。脱机过程中有效的跨专业团队协作至关重要，医护导向的脱机方案已被观察到是安全和有效的。专门的脱机中心的概念也在兴起。脱离机械通气对于照顾危重病人的临床医生来说，这往往是一项艰巨的任务。它需要 ICU医疗团队之间进行细致日常评估和协作。最终决定应基于多种临床因素，并结合通常受经验影响的临床医生仔细评估后的预测评分。在脱机时，包括呼吸科医生、重症医生、麻醉师、呼吸治疗师和 ICU 在内的团队合作至关重要。任何人都不应该决定给病人脱机；无数单独脱机的案例都变质。每次失败的脱机都与患者更高的发病率有关。重要的是要知道和理解在任何给定时刻有比应有的更多的机械通气患者。最后，脱机机械呼吸机绝不应该是紧急情况，最好在白天进行。

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

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