一文总结：消化道出血与抗栓治疗｜指南共识

抗栓治疗时，出血并发症风险增加，且以消化道出血最为常见。因而，消化道出血的防治关于长期抗栓治疗患者十分重要。消化道出血后，如中止抗栓药物可能使心脑血管系统血栓的发作率升高，而重启抗栓治疗可能再次发作消化道出血。临床医生经常处于两难的境地。近日，中华医学会急诊医学分会等组织发表的《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》给出了相应的引荐意见，要点如下。

抗栓治疗与消化道出血

研讨显现，与规范疗程相比，延长双联抗血小板治疗（DAPT）可增加严重出血发作率。关于DAPT 12个月后的选择，可参考DAPT评分（表1），其有助于选择出能够从延长DAPT中获益的患者。DAPT评分≥2分的患者延长运用的净获益更大，而评分<2分的患者延长运用非但不减少缺血事情，还可增加出血风险，因而不倡议继续运用。

表1 DAPT评分

引荐意见1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反响，应该基于出血风险合理选择，注重防备。

质子泵抑止剂（PPI）可减轻消化道损伤并预防出血。胃肠出血风险较高者应运用PPI：（1）胃肠道溃疡或出血病史；（2）长期运用非甾体类消炎药（NSAIDs）或糖皮质激素；（3）具有以下两项或更多风险要素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌（Hp）感染或长期饮酒。倡议在DAPT基础上合用PPI（3-6个月），6个月后可思索改为H2受体拮抗剂或连续服用PPI。

引荐意见2：关于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，引荐常规联用PPI和抗血小板药物。

氯吡格雷与PPI之间具有潜在的相互作用。不同PPI对氯吡格雷代谢的影响不同。2013年美国关于胃食管反流病（GERD）的指南指出：同时服用氯吡格雷的GERD患者不需求改动PPI处方。因而，不引荐运用特定的PPI类型。

引荐意见3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差别，但尚无临床预后终点研讨证据。与氯吡格雷兼并用药时，不引荐特定的PPI。PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。

在临床中，中止阿司匹林、氯吡格雷和直接口服抗凝剂（DOACs）三联抗栓治疗时，出血风险大大增加。这种状况下，应谨慎选择抗血小板治疗和抗凝治疗的药物及强度，尽量缩短分离治疗的时间，并预防性给予抑酸药物，维护胃肠道。

在抗栓治疗过程中，一旦发作消化道出血，应综合评价缺血与出血风险并调整抗栓治疗战略。小出血（BARC出血分型3型以内）患者，可在充沛止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血（BARC出血分型3型以上）患者，应思索减少药物种类及剂量。BARC出血分型，如表2。

表2 BARC出血分型

引荐意见4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该注重防备消化道出血；如需抗凝分离抗血小板治疗应更严厉控制顺应证，并注重预防出血。

抗栓治疗消化道出血后的输血战略

引荐意见5：不倡议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。

引荐意见6：消化道出血后输血应该采用限制性输血；关于血压降落的大量活动性出血患者，可能需求更个体化的输血战略。

消化道出血后重启抗栓治疗的机遇

消化道出血经积极治疗病情稳定后，应思索尽早恢复抗栓治疗。假如内镜检查显现溃疡基底清洁，能够思索在第1天恢复；在接受内镜治疗的出血患者中，抗血小板药物可在治疗后72h恢复。各指南对恢复抗栓治疗的倡议，如表3。

表3 抗栓治疗消化道出血的引荐

阿司匹林对心脑血管疾病的血栓事情维护作用比胃肠道出血风险的增加更为重要。DAPT可使消化道出血的风险相关于单药治疗增加三倍。但同时停用双联抗血小板药物时，在短至7d的中位时间便可呈现冠脉支架血栓，而单停用氯吡格雷，冠脉支架血栓构成的中位时间可长达122d。因而，不引荐同时停用双联抗血小板药物。

均衡停用抗血小板药物的风险和益处，倡议应避免PCI后中止一切抗血小板治疗。关于低风险胃肠道再出血的患者，不应停用抗血小板药物。当仅运用一种抗血小板药物时，应继续运用阿司匹林，由于它招致再出血的风险低。另一方面，关于具有高血栓构成风险的患者，氯吡格雷停药不应超越5d。重启抗血小板药物时应由消化科、心血管医师等多学科协作，做出决策。

引荐意见7：关于服用抗血小板药物的血栓构成高危患者，出血中止后应在1-7d恢复该药物治疗；接受DAPT的患者，应至少恢复一种抗血小板药物。

运用DOACs或华法林患者的治疗战略应均衡血栓构成风险和出血风险。一旦出血得到控制，恢复抗凝药物的治疗决策，应由消化科、心血管医师等组成的多学科团队共同商榷，假如可行，患者及家眷亦应参与其中。

CHA2DS2-VASC评分可用于评价持续抗凝治疗的必要性。关于高危的心血管患者，不应延迟恢复抗凝药物。

由于维生素K逆转华法林后，再次抗凝治疗需求一定的起效时间，因而一旦止血胜利，就应早期恢复华法林治疗，特别是关于高危血栓栓塞的患者。DOACs作用在停药后1-2d内消逝，因而一旦出血得到控制，DOACs能够早些恢复（1-2d内），同时要记住抗凝作用在数小时内就可疾速完成，或可增加再出血的风险。假如高危血栓栓塞的患者需求早期抗凝治疗，可思索运用肝素或依诺肝素桥接治疗。

引荐意见8：运用DOACs或华法林的血栓高危患者发作溃疡出血后，应在出血中止后1-7d内恢复 DOACs或华法林。

文献来源: 中国医药教育协会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会意脑血管学组, 急性血栓性疾病急诊专家共识组. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识. 中国急救医学. 2019, 39（6）: 501-532.