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经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为瓣膜性心脏病治疗范畴炙手可热的前沿技术，正朝向精密化方向不时展开，且随着临床阅历的积聚与手术技术的提升，住院时间更短、创伤更小的极简式TAVR治疗理念被提出，也令诸多国内外专家开端思索TAVR早期康复、早期出院的可行性。作为我国首批展开TAVR日间手术的中心，“浙二方式”无疑极具参考价值，第十六届钱江国际心血管病会议（QICC 2022）期间，浙江大学医学院隶属第二医院范嘉祺教授与大家细致引见了TAVR早期康复早期出院的中心阅历。
传统TAVR与极简式TAVR 经导管介入治疗创伤小不留疤、术后恢复快、治疗年龄无上限的特性使其成为老年主动脉瓣狭窄人群的治疗首选。多年来，随着多项循证医学证据的积聚，TAVR也已成为国内外瓣膜病指南中主动脉瓣病变患者的重要治疗战略，并明白了相关顺应证与忌讳症。 但是随着TAVR术式的逐步提高以及全球抢先技术的展开，有学者以为TAVR可逐步过渡到相似于PCI治疗的简单操作步骤，极简式TAVR的概念被正式提出。与传统TAVR术式相比，极简式TAVR治疗在导管室中中止，通常采用部分麻醉分离镇静、经胸超声或二维超声监测瓣膜功用，且不采用导尿管、有创血压监测、深静脉穿刺等侵入性操作，极大地简化了传统TAVR的流程。但是广义的极简式TAVR涵盖了术前、术中及术后多个环节，因而术前患者的选择、术中手术流程的制定以及术后康复随访的布置等均值得进一步探求。 TAVR术后次日出院“浙二方式” 2020年，浙江大学医学院隶属第二医院开端尝试“Next day discharge”，TAVR患者住院天数由7天减至1天，关于患者以及整个多学科瓣膜团队而言都是一个庞大应战，为此，院内制定了一套完好的TAVR手术管理流程，并经过瓣膜团队成员多次“头脑风暴”，针对术前准备流程、手术流程、术后护理流程及随访流程均中止了相应改进（图1）： 术前依据实验室检查及影像学检查结果，判别患者解剖学结构与心脏功用能否合适早期出院流程； 术当选择局麻+浅镇静的极简式TAVR治疗，TTE引导下经股动脉入路完成手术，密切监测患者能否呈现血管并发症、出血并发症或传导异常； 术后0~4小时内多次完善早期活动评价、拔除尿管及暂时起搏器评价，并经过术后即刻、术后4小时及出院前3次心电图监测结果密切监测患者能否呈现心律失常，若患者呈现心律失常其出院时间将据状况延后； 术后康复采用渐进式活动计划，鼓舞患者早期下床活动，依据患者出院前实验室检查及影像学检查结果判别患者能否契合出院规范。
图1. TAVR手术管理流程 此外，在TAVR术后管理流程中，团队还将依据时间段不同多次评价患者生命体征、心律、血管入路状况等，并经过影像学及实验室检查评价患者瓣膜植入状况、卒中风险及出血风险，确认状况良好后拔除侵入性监测设备（表1）；早期康复方面，实施渐进式活动计划，鼓舞患者术后4小时下床走路活动（表2）；并告知患者相关血管出血的防护、支持康复的干预措施以及出院教学，确认出院计划及规范（表3）。
表1~3. TAVR术后管理流程 TAVR术后早期康复早期出院病例分享 患者为70岁男性，因“重复胸闷气急4年，加重10余天”入院，心脏彩超提示主动脉瓣生物瓣置换术后，人工生物瓣重度狭窄，LVEF 63.2%，主动脉瓣口面积0.69 cm2，峰值流速4.65 m/s，平均跨瓣压差45 mmHg。思索到患者既往接受过外科开胸手术，再次开胸风险高，经心脏团队与患者及家眷讨论后决议性TAVR手术。 术当选择局麻+浅镇静的麻醉方式，在TTE辅助下完成手术，术中未穿刺颈内静脉，仅留一路较粗的外周静脉，暂时起搏（股静脉途径置入）与导尿管均术后即刻拔除，桡动脉有创血压监测（术后4小时拔除），术中球囊预扩与瓣膜植入过程均顺利。术后造影未见反流，心超提示患者病情明显改善；术后4小时患者下地行走；30天超声随访提示瓣膜功用良好，未见明显反流，心电图无传导阻滞，无临床不适主诉。 但在早期理论过程中，TAVR术后患者还可能会呈现导尿管及延迟传导阻滞问题。 以导尿管问题为例，早期流程中，团队选择待患者复苏后导管室拔除导尿管，但是部分患者返回病房后呈现排尿艰难及尿潴留，其中一位患者经评价后予再次留置导尿。随后经团队讨论，选择将导尿管保存到病房，并辅佐患者中止排尿功用的恢复锻炼，术后4小时内由护理团队评价拔管指征。 另一例术中呈现完整性左束支传导阻滞的兼并房颤TAVR患者按流程（暂时起搏器保存至术后24小时后拔除，出院延长到术后48小时，并动态监测心电图变更）出院后，术后第4天于家中呈现晕厥，再次于急诊就诊，思索为高度房室传导阻滞，最终行起搏器植入。关于此类术前房颤患者，团队经讨论后以为，术前房颤、术后呈现束支传导阻滞、QRS波≥140 ms的患者视为起搏器高危组，将其术后出院时间延长至3~5天。 也正是在团队及时有效的沟通、多次讨论之下，目前已逐步完善了院内TAVR术后早期康复、早期出院的各个流程与环节。 SMART TAVR研讨 而在完成早期出院的过程中，可穿戴设备所带来的辅佐同样不容忽视。SMART TAVR研讨是由浙二医院展开的一项前瞻性、察看性队列研讨，患者TAVR术前至少1天佩戴华为智能手表GT2 Pro ECG版本，主要察看传导系统心律失常的发作率和起搏器植入率。术后30天、1年将回到浙二医院随访，术前1天和术后第1周手表ECG每日2次中止记载，术后第2~4周每周2日、每日2次中止记载，术后第2月~第12月每周1日中止记载。 研讨共归入150例2020年7月15日至2021年6月29日期间行TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄患者，一切患者均完成30天随访。基线结果显现，入组患者平均年龄72.9±7.4岁，59.3%为男性，平均STS评分3.85±3.19，70.0%患者NYHA心功用3级或4级；51.3%患者兼并高血压，19.3%患者兼并糖尿病，20.0%患者兼并COPD，10.0%患者有PCI史，2.0%患者有起搏器植入史。（表4）
表4. 患者基线数据及兼并症状况 术中91.33%患者植入自膨瓣，8.7%患者植入球扩瓣，行球囊预扩患者为96.7%，行球囊后扩患者为64.7%；住院期间无患者死亡，起搏器植入率为7.3%，59.3%患者为TAVR后次日出院，85.3%患者为TAVR后早期出院（术后3日内）。（表5）
表5. 患者术中状况及住院期间状况 研讨结果显现患者术后7天及术后1月心律失常发作率较高，以左束支传导阻滞为主，而三度房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞以及二度Ⅰ型房室传导阻滞发作率较低，为1%~2%不等（图2）。
图2. 术后心律失常发作状况 术后30天，心律失常总发作率为59.3%，其中快室率心律失常发作率为18.0%，慢室率心律失常发作率为49.3%，左束支传导阻滞发作率为46.0%（图3），其中18.0%患者呈现持续性左束支传导阻滞，4.7%患者呈现新发房颤；无患者死亡或呈现心肌梗死，卒中率为0.7%，再住院率为10.0%，起搏器植入率为11.3%（表6）。
图 3. 术后30天心律失常发作状况
表6. 术后30天随访结果 除心电图相关结果以外，智能手表还能够监测患者运动步数、心率及氧饱和度等各方面指标，其中，TAVR术后患者每日运动耐量呈现明显提升（图4）。
图4. 术后30天患者心率、步数及氧饱和度状况 TAVR术后早期出院的进一步探求 随着院内TAVR术后早期出院流程的完善与阅历的积聚，心脏瓣膜团队逐步开端尝试在90岁以上的高龄患者中践行这一方式，并先后胜利为92岁主动脉瓣狭窄患者及91岁主动脉瓣反流患者完成TAVR治疗，且均于术后次日胜利出院。 近年来，国外诸多中心开端尝试TAVR术后当日出院（Same day discharge），并证明其具有可行性，因而浙二心脏瓣膜团队在原先基础之上继续探求：患者术当选择局麻下中止，经股动脉穿刺Proglide预埋，术后鱼精蛋白中和预防出血，暂时起搏经股静脉完成、术后立刻拔出，术中无导尿、无深静脉穿刺，术后4小时患者下地活动，并于当日胜利出院，进一步丰厚了我国TAVR患者术后当日出院的阅历。 总结 经导管主动脉瓣置换术的保险性和有效性已得到越来越多循证依据的证明，顺应证正逐步扩展，而TAVR术后早期康复早期出院同样保险且可行，但需完善术前、术中及术后综合评价，选择适合的患者中止手术，并判别其能否存在潜在的手术风险，但归根究底，团队是其中最关键的部分，应优化团队、有效沟通、持续改进，从而辅佐TAVR患者尽快恢复、尽早出院。 延伸阅读 （上下滑动可查看） 心讲座｜江立生：左心耳封堵循证医学停顿——历经探求与展开、走向成熟 心讲座｜李捷：冠脉功用学评价——在AS兼并CAD患者中的应用价值 心讲座｜祝烨：ASCVD剩余风险构成及干预 心讲座｜李捷：冠脉功用学评价——在AS兼并CAD患者中的应用价值 心讲座丨黄翯：肥厚型心肌病治疗新靶点 心讲座丨刘学波：支架内再狭窄现代机制和处置 心讲座丨谢年谨：全程诊疗一体化OCT 心讲座｜李树岩：快速性房颤兼并心衰——何时选择房室结消融 心讲座 | 贾海波教授：双模态系统的临床性能和诊断才干 心讲座丨李述峰：快心室率的房颤兼并心衰何时首选消融治疗 心讲座 | 吴永健教授：缺血性二尖瓣关闭不全的再认识 心讲座丨John D. Day：优化持续性房颤消融流程 心讲座 | 华伟教授：从指南到理论，聚焦房颤综合管理 心讲座 | 王祖禄教授：脉冲电场（PFA）消融房颤——停顿与瞻望 心讲座 | 沈法荣教授：房颤遇上射血分数降低心衰：如何管理是关键 心讲座丨董建增：房颤导管消融技术战略：演化和启示 心讲座 | 长预期寿命患者最佳介入治疗：年轻、低危和/或二叶瓣患者 心讲座 | Rüdiger LANGE教授：经导管二尖瓣置换术展开的瓶颈 心讲座 | Santiago GARCIA教授：TAVR术中的脑维护——当前的阅历和未来 心讲座 | 曾春雨教授：高血压的精准化诊断和治疗 心讲座｜李新立：代谢相关怀肌病诊疗战略 心讲座丨Gerald YONG：TAVR瓣膜着陆区钙化，朋友还是敌人？ 心讲座丨赵冬：中国与欧美一级预防指南血脂异常管理主要异同点解析 心讲座 | 杨伟宪：肥厚型心肌病微循环障碍 心讲座｜张玉顺：左心耳封堵分离ASD/PFO一站式手术 心讲座｜陈纪言：优化慢性冠脉综合征的药物治疗 心讲座｜陆国平：从最新血脂指南看Lp(a)管理 心讲座 | 王江教授：射血分数保存的心衰——希望在前方 心讲座 | 王宪沛：急性心肌梗死冠状动脉无复流防治停顿 心讲座｜陈改玲：继发性高血压介入治疗停顿 心讲座｜叶平：新型生物靶向降脂药物最新研讨停顿 心讲座｜陈牧雷：心力衰竭兼并心源性休克的治疗 心讲座 | 郭远林：血脂剩余风险的干预停顿 心讲座 | 荆志成：D-dimer与急诊心血管疾病 心讲座｜刘少稳：房颤患者的心率管理 心讲座 | Javed Butler教授：2022年心力衰竭治疗新战略、新规范！ 心讲座 | 周玉杰：AS兼并冠心病PCI机遇选择&TAVR术后冠脉入路的影响 心讲座｜赵林：CTO近端纤维帽的判定及高效进入技术 心讲座｜郑晓晖：当代R-CART的启动机遇与操作 心讲座 | 张运院士：超声显像技术诊断冠状动脉微血管疾病的当前停顿 心讲座 | 李玉明：《中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识》解读 心讲座 | 陈绍良：开辟新治疗范畴——肺动脉消融治疗肺动脉高压 心讲座 | 李南方：难治性高血压的瓶颈与出路 心讲座｜刘梅林：老年人血脂异常管理停顿 心讲座｜陈茂：二叶式主动脉瓣狭窄兼并升主动脉扩张治疗的介入医生观念 心讲座｜殷伟贤：如何中止主动脉瓣植入后的结果评价及决策？ 心讲座｜常栋：房性快速性心律失常兼并心衰治疗——从病例到指南 心讲座 | 温红梅：经导管二尖瓣缘对缘修复技术应用及术中护理 心讲座｜周玉杰：TAVR术中瓣叶堆叠技术的应用 心讲座 | 苏晞：主动脉瓣反流TAVR——瓣膜尺寸选择和术中技巧 心讲座｜林思敏：CMR——拨开胸痛背地的疑云 心讲座｜叶涛：前壁心肌梗死后患者左心室壁瘤的介入治疗 Clinic門诊新视野｜微信号：ClinicMZ 《门诊》杂志官方微信 |
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