【论著】重症监护环境下实施早期渐进性活动对卒中伴机械 ...

文章来源：中国脑血管病杂志, 2022, 19(7):451-459,467.

作者： 杨晓龙 曹磊 曲鑫 陈文劲 王娜 宋为群

通讯作者:宋为群,Email:songwq66@163.com

摘要:目的讨论在神经重症监护环境下对机械通气的重症卒中患者实施早期渐进性活动的保险性及有效性 措施回想性连续归入2018 年4月至2019年7月首都医科大学宣武医院神经重症监护病房(NICU)收治的卒中患者42例,均为初次卒中且发病时间<48 h,平均美国国立卫生研讨院卒中量表(NIHSS)评分为(19 ±4)分依据干预方式的不同,将42例患者分为渐进性活动组和常规护理组,每组各21 例两组患者均接受常规临床治疗,包含生命体征及神经系统体征的监测和治疗营养支持常规护理组对患者中止吸痰各类管路的护理及翻身叩背活动渐进性活动组则依据多学科小组制定的渐进性活动战略在常规临床治疗的基础上实施从第一阶段至第四阶段包含身体功用锻炼日常活动环境干预等的康复生动渐进性活动与翻身叩背活动每周连续5d,1次/d,直至患者转出NICU记载两组患者的总活动次数(渐进性活动组每中止1次渐进性活动或常规护理组每中止1 次翻身扣背活动则记载为1次活动次数),搜集患者的基线资料(性别年龄病史及卒中类型卒中部位NIHSS 评分)有效性评价指标(机械通气时间谵妄发作率及NICU住院时长)及保险性评价指标(不良事情及潜在不良事情发作率) 结果两组患者各项基线资料差别均无统计学意义(均P >0.05)保险性指标中,渐进性活动组的总活动次数227 次,常规护理组的总活动次数(翻身扣背活动)309次,渐进活动组不良事情发作次数占总活动次数的1.76% (4/227),常规护理组占0.32% (1/309),组间差别无统计学意义(χ2=0.168, P = 0.168);渐进性活动组潜在不良事情发作率明显高于常规护理组[3. 52% (8 /227)比0.65% (2/309)],差别有统计学意义(χ2 = 0. 021,P = 0.021)有效性指标中,渐进性活动组患者的机械通气时间[(10 ± 5)d 比(15 ± 8)d,t = 2.070]NICU 住院时长[(14 ± 6)d 比(20 ± 9)d,t = 2.590]及谵妄发作率[9.52% (2 /21)比42.86% (9 /21)]均低于常规护理组,组间差别有统计学意义(均P < 0.05) 结论NICU环境下,在多学科小组协作下实施多维度的早期渐进性活动,能够缩短重症卒中患者的机械通气时间,减少NICU 住院时长并降低谵妄发作率,虽未呈现严重保险事情,不良事情的发作率也较低,但早期活动可能招致更多潜在不良事情的发作,在活动实施过程中应更多关注潜在不良事情,以确保活动实施的保险性

随着重症医学的展开,越来越多的研讨支持早期活动在危重症患者中的应用,固然早期活动理念被较早提出,多项研讨也证明了早期活动在危重症患者中应用的优势及可行性[1-3],但神经危重症(特别重症卒中)患者因神经系统损伤的特殊性,其早期活动干预尚处于探求阶段对该类患者而言,除重症监护的管路约束外,原发性神经功用障碍及神经重症监护室(neurointensive care unit, NICU)内神经功用监测等各类脑维护战略也常招致活动减少以至卧床不动[4-5]但是,在疾病的危重症阶段,卧床不动会增加部分或全身炎性反响,进一步加剧危重症神经病变和肌病的发作,或招致ICU 取得性衰弱[6-7],固然目前机制尚不明白,但对NICU 内机械通气的重症卒中患者而言,活动减少以至不动在重症监护阶段明显成为了该类患者脱机艰难呈现谵妄及住院时间延长等不良预后的重要影响要素[2]有研讨指出了早期活动在重症卒中患者中应用的保险性及潜在益处[8],但其疗效仍不明白且临床实施存在障碍目前,因重症卒中患者疾病异质性及对保险性的顾忌,重症监护环境下对该类患者实施早期活动的态度并不积极思索早期活动在重症患者中应用的优势,本研讨提出多维度的早期渐进性活动计划,将其应用于NICU 内机械通气的重症卒中患者中,讨论其保险性及有效性,旨在为神经危重症患者的早期活动干预提供参考

1 对象与措施

1. 1 对象

本研讨回想性连续归入2018 年4 月至2019 年7 月首都医科大学宣武医院NICU 收治的重症卒中患者42 例卒中的诊断规范参照文献[9],重症卒中定义为招致或可能招致患者神经功用严重受损,呈现呼吸循环等多系统功用严重障碍的卒中疾病[10]42例患者中,男17例,女25例;年龄27~89 岁,平均(66 ± 7)岁;美国国立卫生研讨院卒中量表(NIHSS)评分[11]17 ~22 分,平均(19 ±4)分;脑出血14 例,蛛网膜下腔出血19 例,脑梗死9 例依据活动干预方式的不同,将42 例患者分为渐进性活动组和常规护理组,每组各21 例本研讨计划经首都医科大学宣武医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:临研审[2019]032 号),患者或其家眷均签署了诊疗知情同意书

1. 2 归入与扫除规范

归入规范:(1)初次卒中;(2)发病时间> 24 ~ <48 h;(3)接受机械通气且估量NICU 治疗时间>72 h;(4)Richmond 躁动镇静量表(Richmond agitation sedation scale, RASS)评分≥ - 3 分;(5)年龄> 18 岁;(6)存在咳嗽反射

扫除规范:(1)资料缺乏;(2)既往中枢神经系统病史;(3)颅内动脉瘤未处置;(4)此次入院前曾卧床≥3 个月;(5)深静脉血栓构成;(6)恶性肿瘤妊娠状态或不稳定骨折

1. 3 资料搜集

搜集一切患者的基线及临床资料,包含性别(男女)年龄入院时卒中类型(脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死)NIHSS 评分卒中部位(前循环后循环)病史(如高血压病糖尿病冠心病)以及治疗康复的相关资料卒中部位的诊断基于影像学检查[12]高血压病糖尿病冠心病的诊断规范参考文献[13-15]

1. 4 研讨措施

两组患者均接受常规临床治疗,包含生命体征及神经系统体征的监测治疗及营养支持常规护理组在临床治疗的基础上,对患者中止吸痰各类管路的护理及翻身叩背活动渐进性活动组则依据渐进性活动计划实施早期渐进性活动,且活动干预均由从事重症康复2 年以上的康复治疗师中止渐进性活动及翻身叩背活动每日1 次,每周连续5 d,直至患者转出NICU

1. 4. 1 渐进性活动计划:该计划由多学科小组(重症医学科医师康复医学科医师康复治疗师护师)参照文献[3]的活动计划修订,分别对患者的身体功用日常活动及环境要素实施结构化综合干预,经过评价患者的配合水平及肌力表示,渐进性地调整早期活动计划,包含床头抬高运动功用锻炼康复踏车锻炼及离床锻炼等,锻炼强度循序渐进,以患者耐受为主

计划执行中应留意:卧位抬高床头共分为3 个步骤,每一步至少做到1 h/ d,每步骤至少需求1 d 且察看患者完整耐受体位变更后才可进入下一步床边辅助坐位每日累计至少20 min请求患者上半身分开床面且至少1 人辅助,患者可扶持助行器或床挡以坚持均衡且双足下放置支撑物观看的视频指由患者家眷录制的正能量视频或患者喜欢的节目监护下的床边坐位每日累计至少20 min,请求患者上半身应分开床面且至少1 人无接触维护,患者可扶持助行器或床挡以坚持均衡,双足下不放置支撑物此外,渐进活动计划中,第二至第四阶段的日常活动干预时,对患者能否运用呼吸机无请求进阶请求中的肌力表示可为恣意一侧肢体,无需双侧肢体同时满足环境干预的调整均在不影响临床治疗的前提下中止,昼夜灯光调整依据昼夜节律,白天坚持患者所在区域的灯光明亮,夜间则经过调整灯光使患者所在区域光线变暗

患者配合水平的评价运用RASS 评分及规范化5 问题问卷(standardized five questions,S5Q)RASS评分是重症患者镇静躁动水平的评价工具,依据患者对声音身体刺激以及行为表示可分为昏迷(- 5 分)重度镇静(- 4 分)中度镇静(- 3 分)轻度镇静(- 2 分)昏昏欲睡(- 1 分)苏醒宁静(0 分)不安焦虑(+ 1 分)躁动焦虑(+ 2 分)十分躁动(+ 3 分)有攻击性(+ 4 分)[16];S5Q 评价内容主要包含睁闭眼注视张口并伸舌头点头检查者数到“5”时抬起眉毛五项,受试者做对一项记1 分,满分5 分,≥3 分则表明患者配合水平良好[17]细致渐进性活动计划见表1

1. 4. 2 渐进性活动启动规范:当患者ICU 入院24 h后,满足下述一切状况,方可实施早期渐进性活动:(1)体温< 38. 5 ℃;(2)心率> 40 且< 120 次/ min;(3)平均动脉压65 ~ 110 mmHg;(4)无可疑的主动脉狭窄或夹层[18];(5 )呼吸频率≤40 次/ min;(6)血氧饱和度≥90% ;(7)机械通气吸入氧浓度≤60% ;(8)呼气末正压≤10 cmH2O

1. 4. 3 渐进活动终止规范:若患者在活动(渐进性活动或翻身叩背活动)过程中呈现下述任一状况,且监测值异常并非因监测线路等硬件毛病所致,应立刻中止锻炼,渐进性活动组经评价后返回上一阶段活动计划详述如下:(1)心率> 130 次/ min 或活动后心率上下动摇超越活动前心率的20% ;(2)呼吸频率> 40 次/ min,或< 5 次/ min;(3)收缩压舒张压上下动摇≥20 mmHg;(4)人工气道零落或不能维持固定;(5)颅内压≥20 mmH2 O;(6)体温≥38. 5 ℃ ;(7)血氧饱和度< 88%且持续时间≥30 s;(8)新发恶性心律失常或心电图ST-T 改动;(9)病症性脑血管痉挛或新发神经系统损伤;(10)患者呈现人机对立躁动明显猛烈呛咳大汗或肉体行为异常等不能配合

1. 5 评价指标

本研讨对两组患者的保险性及有效性中止比较其中,保险性指标包含不良事情及潜在不良事情发作率有效性评价指标包含机械通气时间谵妄发作率及NICU 住院时长细致评价措施及内容如下:

1. 5. 1 保险性指标:本研讨分别记载两组患者的总活动次数,定义为渐进性活动组每中止1 次渐进性活动或常规护理组每中止1 次翻身叩背活动,则记载为1 次同时记载两组患者每次活动(渐进性活动或翻身扣背活动)期间及活动后1 h 内发作的因活动招致或可能招致患者临床状态不良变更的事情,以率表示(事情数/总活动次数)细致定义如下:

1. 5. 1. 1 不良事情:定义为因下述状况构成患者呈现血活动力学改动或影响患者保险的事情,包含管路零落(气管套管与呼吸机衔接中缀,输液管尿管零落)跌倒或坠床神经系统事情(突发认识水平降落癫痫发作)心血管事情(心率动摇> 20% 血压动摇> 20% 心律不齐心脏骤停体位性低血压)呼吸事情(呼吸频率> 40 次/ min血氧饱和度≤88% )

1. 5. 1. 2 潜在不良事情:指未对患者构成严重危害,但仍存在发作潜在危害的可能,定义为因活动招致患者的生命体征监测中缀或其他间接影响患者保险的事情,包含管路问题(气管套管固定不良致脱离中线,鼻肠管固定不良,心电监护线路测温管及无创血氧指套零落)以及活动干预过程中各类缘由的不能配合

1. 5. 2 有效性指标

1. 5. 2. 1 机械通气时间:机械通气时间以天(d)为单位,记载患者于NICU 期间运用呼吸机辅助通气到脱机胜利所用时间(若患者转出NICU 时未脱机则以转出时间为止)脱机指征为患者呼吸平稳氧合良好(吸入氧分数≤0. 5呼气末正压≤10 cmH2 O氧合指数≥200 mmHg)血活动力学稳定[血压稳定,心率<140 次/ min,未运用或少量应用血管活性药浅快呼吸指数<105 次/ (min·L)][19-20]

1. 5. 2. 2 谵妄:运用ICU 患者认识含糊评价(confusion assessment method for the intensive care unit,CAM-ICU)中止谵妄评价,每日评价,评价内容包含:(1)患者肉体状态呈现急性改动或重复动摇;(2)留意障碍;(3)思想无序;(4)认识水平改动若患者呈现(1)+ (2)+ (3)或(4)的特征表示,即诊断为谵妄阳性[21]假如接受镇静的患者谵妄评价随着镇静水平的减少由阳性转为阴性,则不作为谵妄归入

1. 5. 2. 3 NICU 住院时长:住院时长以天(d)为单位,记载患者从进入到转出NICU 期间所用时间,用以比较两组患者接受活动干预对NICU 内住院时长的影响

1. 6 统计学剖析

样本量计算:本研讨主要结局指标为重症卒中患者在NICU 内的机械通气时间,依据既往研讨[22]并分离预实验结果,接受渐进性活动计划的重症卒中患者NICU 内机械通气时间与对照组估量值分别为(8. 00 ± 5.12)(14. 00 ± 6. 25)d,设检验水准(α)=0.05,掌握度(1 - β)=90% ,两组样本例数为1∶ 1,运用PASS 15. 0 软件中两独立样本均值的样本量预算措施,计算得到最终研讨的总体样本量为每组21 例

应用SPSS 23. 0 统计学软件中止数据处置,计量资料采用Shapiro-Wilk 法中止正态性检验,契合正态散布的计量资料以x- ± s 表示,组间比较采用两独立样本t 检验;计数资料以例(% )或次(% )表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法以P <0. 05 为差别有统计学意义

2 结果

2. 1 基线资料比较

两组患者性别年龄卒中类型(脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死)NIHSS 评分卒中部位(前循环后循环)病史(高血压病糖尿病冠心病)组间比较差别均无统计学意义(均P >0. 05)见表2

2. 2 保险性比较

2. 2. 1 不良事情发作率:活动期间,渐进性活动组的总活动次数为227次,呈现4次(1.76%)不良事情,其中1次为呼吸机与气管套管间衔接纳路零落,1次为输液管零落,2次心率动摇>20% 常规护理组的总活动次数为309 次,呈现1次(0.32%)不良事情,表示为心率动摇>20% 两组间总不良事情发作率比较,差别无统计学意义(P>0.05)见表3

2. 2. 2 潜在不良事情发作率:活动期间,渐进性活动组呈现8 次(3. 52% )潜在不良事情,其中2 次为气管套管移动至脱离中线,1 次为鼻肠管固定不良,4 次无创管路零落(1 次心电监护线路零落2 次无创血氧指套零落1 次测温管零落),1 次因躁动而不能配合常规护理组呈现2 次(0. 65% )潜在不良事情,均为无创血氧指套零落两组总潜在不良事情发作率比较,差别有统计学意义(P = 0.021)见表3

2. 3 有效性比较

2. 3. 1 机械通气时间:渐进性活动组机械通气时间明显低于常规护理组,差别有统计学意义(P =0.013)见表4

2. 3. 2 谵妄发作率:渐进性活动组9. 52% 患者呈现谵妄,常规护理组42. 86%患者呈现谵妄,渐进性活动组有更低的谵妄发作率,组间差别有统计学意义(P=0.032)见表4

2. 3. 3 NICU 住院时长:渐进性活动组患者的NICU住院时长明显低于常规护理组,差别有统计学意义(P <0. 01)见表4

3 讨论

高发病率高致残率高死亡率使卒中成为要挟人类健康的重要疾病[23],目前的神经重症监护治疗大大进步了重症卒中患者生存率,但多数患者由于各类要素影响,常招致脱机艰难以至长期滞留NICU[24]随着重症医学与康复医学的融合展开,人们日益关注重症患者这一弱势群体,着手于应对重症阶段卧床不动等影响患者恢复进程的不利要素,并提出尽早为重症患者提供活动干预以处置这些问题[25],一些研讨也证明了早期活动在缩短重症患者住院时间尽早脱机等方面的作用及可行性[26-28]虽有大量证据表明了康复干预对非重症卒中患者的有利影响[29-31],但对NICU 内的重症卒中患者的康复干预仍较少固然指南倡议重症卒中患者能够实施早期活动干预[32-33],但目前临床理论的指导证据十分有限AVERT 实验[34]的研讨结果表明,极早(发病24 h 内)且高强度的早期康复并不能使卒中患者受益,以至产生不良预后因而人们对卒中后极早实施活动干预仍持谨慎态度

思索早期实施康复干预对促进神经可塑性展开优化康复结局具有重要作用[35],我们不应拒绝卒中患者的早期康复干预,特别对重症卒中患者而言,原发神经系统损伤及重症监护后各类并发症对患者生活质量的影响表往常身体功用活动和参与等多个维度,严重影响患者的健康状态[36]研讨表明,重症患者接受机械通气的最初几天可能是察看早期活动有效性的关键时期[37]重症卒中患者的认识状态将影响活动干预的实施,但Schaller 等[38]在一项基于多个国度的前瞻性随机对照早期活动实验中止事后剖析中归入了200 例患者,结果指出,格拉斯哥昏迷量表评分≤8 分的神经重症患者实施早期渐进性活动能够进步出院时的功用独立性,改善出院时的功用状态(OR = 3. 67,95% CI:1. 02 ~13. 14,P = 0. 046)因而,在接受机械通气的重症卒中患者中,尽早展开多维度的渐进性活动干预十分关键本研讨提出了对身体功用日常活动和环境要素中止多维度干预的早期渐进性活动计划,经过单中心数据回想性地讨论了该计划在NICU 内机械通气的重症卒中患者中应用的保险性与有效性,发现了早期渐进性活动在重症卒中患者中应用的优势

对保险性的顾忌不时以来是重症患者早期活动的障碍要素之一,已有大量研讨表明了早期活动应用对非神经系统危重症患者的保险性[28,39-40],但神经系统的原发性损伤及继发性功用障碍使得神经危重症患者的早期活动实施愈加谨慎但是,目前对早期活动的保险性事情定义并不分歧,固然一些研讨表明了保险性事情(如跌倒坠床)的发作率低[41-42],且大多集中在察看重症患者的血活动力学指标(如血压血氧饱和度心率等)状况,但事实上多数血活动力学指标的异常变更可能与早期活动相关因而参考早期活动的临床实施阅历,本研讨基于Devlin等[43]在国际重症康复范畴提出的渐进性活动干预(即本研讨的干预类型)在各类型患者中应用的保险性评价规范化倡议,依据不良事情对重症患者的影响,定义了不良事情及潜在不良事情,参与了与活动相关的无创和有创管路零落事情结果表明,渐进性活动组和常规护理组的不良事情发作率均较低[分别为1. 76% (4 /227)0. 32% (1 /309)],而潜在不良事情发作率的差别具有统计学意义但由于研讨设计的回想性,本研讨无法记载早期活动实施的细节以及重症卒中患者参与早期渐进性活动计划的依从性,这使得研讨可察看的内容较少本研讨渐进性活动组因多样的活动干预更易招致潜在不良事情的发作,其中包含2 次活动干预过程中体位转移对气管套管中线位置的影响,构成气管套管在气道内的移位或诱发患者猛烈咳嗽;1 例患者因出汗招致鼻肠管的鼻部固定贴零落,这可招致鼻肠管零落的风险升高,同时提示我们能够选择其他更为有效的固定方式或在活动干预时应给予更多关注;1 次心电监护线路零落2 次无创血氧指套零落以及1 次测温管零落,这些均发作在活动干预过程中,对重症卒中患者而言,严厉连续的体征监测有利于患者的管理,虽4 次无创管路的零落并未直接招致保险问题,但倡议活动实施前中止细致的管路梳理此外,在活动干预过程中,1 例患者因躁动不能配合,但休息后缓解,未影响患者镇静药物运用,故作为潜在不良事情记载,提示在活动干预时,重症卒中患者的认知水平及心理状态变更可影响实施过程,需惹起注重

从有效性来看,重症卒中患者脱机艰难NICU长期滞留以及谵妄的呈现均是目前临床治疗的“痛点”,这些状况不只容易招致各类并发症,加重患者经济担负,而且谵妄状态还可惹起患者长期的认知功用障碍,严重影响患者的预后[25,44];NICU 长期滞留也将招致床位运用率降落,进一步降低临床救治效率本研讨结果表明,渐进性活动组患者的机械通气时间及NICU 住院时长较常规护理组明显缩短但是,影响重症卒中患者机械通气时间住院时长以及谵妄发作率的要素较多[5. 24],固然本研讨搜集到的两组患者基线资料坚持均衡,但仍需求进一步的大样本前瞻性研讨来阐明其间的关系此外,目前对渐进性活动作用机制尚不明白,可能与渐进性活动组患者的主动运动及更多姿势性干预的离床活动相关,该类活动的实施能够减少卧床不动对肺功用的不利影响,改善肢体的血液循环,进一步促进血流的再散布[45],优化患者的功用表示,进一步缩短机械通气时间及NICU 住院时长渐进性活动组患者谵妄的发作率更低,这可能得益于活动干预对患者的有利影响,正如重症综合管理战略中的ABCDEF 集束化战略[46]与eCASH 战略[47]均强调了早期活动在谵妄管理中的重要作用但由于本研讨回想性资料缺乏,未来需扩展样本量,展开前瞻性研讨以进一步论述早期活动对重症卒中患者谵妄状态及持续时间的影响总之,多学科小组指导下的多维度活动计划(身体功用活动和参与环境要素)以及渐进性的干预战略或将成为重症卒中患者重症监护环境下有益的康复类干预伎俩

4 结论

本研讨对重症阶段较为关注的艰难脱机以及NICU 长期滞留问题中止了讨论,发现了早期活动干预的优势在多学科小组协作下,经过制定多维度的渐进性活动计划,在NICU 环境内对机械通气的重症卒中患者实施渐进性活动干预,能够缩短重症卒中患者的机械通气时间减少NICU 住院时长并降低谵妄发作率固然本研讨渐进性活动组的不良事情发作率较低,但思索潜在不良事情的发作状况(3. 52% ),对潜在不良事情的关注仍应作为活动实施过程中的保险性思索,并且活动计划执行前的充足准备(特别管路梳理)十分关键此外,为保障活动实施过程中的可行性,我们倡议成立早期活动干预的多学科小组,促进团队成员间的交流,构建NICU 内早期活动干预时以康复为主导的“文化环境”,以优化早期活动实施

但是,由于本研讨是单中心的回想性研讨,数据资料的缺失可能招致研讨结果的偏倚,影响研讨效度此外,固然本研讨中的渐进性活动计划思索到了患者的心理状态,但因短少心理评价资料,无法对患者的心理状况中止评价,也未能中止预后的随访未来将思索归入更多评价指标展开多中心的前瞻性研讨,以进一步考证本研讨结果

参考文献 请见原文