治疗肝癌的“黑科技”：肝动脉化疗栓塞（TACE）介入治疗 ...

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编者按

原发性肝细胞癌（简称肝癌）是常见的恶性肿瘤，在中国发病率高，预后差，严重影响人民大众身体健康。目前临床上肝癌的治疗措施较多，但大部分患者就诊时已无法进行根治性治疗，所以总体治疗效果欠佳。且传统的肿瘤手术切除和肝移植对患者损伤较大，术后容易复发，单纯靶向治疗及免疫治疗效果尚未令人称心。介入治疗方式曾经成为肝癌重要的治疗手段，具有创伤性较小、治疗时间短、恢复快及可重复性强等特性，经过多年的临床理论和研讨曾经得到证明。本期“一文读懂”，跟我们一同了解并控制这项重要技术（以经导管肝动脉化疗栓塞术为例）的临床应用现状和前景，以及细致应用的顺应证、忌讳证、操作要点、术后并发症和以TACE为基础的个体化综合治疗战略。

（肝癌介入治疗表示图）

随着近年来医疗技术的不时创新延展，越来越多的小肝癌包含微小肝癌得以早期发现，为介入治疗提供了愈加宽广的舞台，患者有更多的治疗选择。肝癌介入治疗曾经从最初针对中期肝癌的经导管肝动脉化疗栓塞术 （transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗延展到贯串不同分期肝癌的多种介入治疗措施。特别是随着近年来介入治疗设备、器材、资料的快速延展，肝癌介入治疗的延展一日千里。目前，肝癌TACE治疗正向规范化、精密化和“个体化”综合治疗方向延展。TACE在20世纪70年代末被初次提出并应用于临床，在肝癌治疗体系中表演着重要的角色，经过半个多世纪的延展， 目前被公以为肝癌非手术治疗的最常用措施之一，是晚期肝癌患者的首选治疗手段。

TACE在肝动脉造影显现肿瘤营养血管的同时，将导管经股动脉超选择性插入到肝脏肿瘤供血动脉后，注入栓塞剂和（或）化疗药物，使化疗药物直接抵达病灶，然后中缀肿瘤病灶的血供，化疗药物以最大药物浓度作用于肿瘤细胞，促使肿瘤细胞缺氧、缺血并发作坏死。经过几代介入人共同努力，TACE治疗技术不时进步、理念不时创新、规范不时增强，疗效明显进步。依据最新《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，TACE被引荐为中国肝癌分期计划 （China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb～Ⅲb期患者的治疗措施，其中Ⅱb、Ⅲa期为首选。 目前，在不可手术切除的中晚期肝癌真实世界治疗中，TACE为基础的综合治疗已成为共识和常用治疗方式。

一、TACE的顺应证和忌讳证

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顺应证

①分歧适或不愿意手术的肝癌患者；②肝肾功用无严重损伤和大量腹水；③门静脉无完整栓塞的栓子；④手术切除术后复发者；⑤肿瘤决裂出血，需求急诊止血；⑥为手术做准备，需求阻断血供、减少肿瘤、减少术中出血者。

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忌讳证

①肝功用为Child-Pugh C级，伴有高黄疸、大量腹水和严重凝血障碍；②全身衰竭，肾功用不全；③门静脉有完整性栓塞、下腔静脉和胆管有栓子；④有普遍转移灶；⑤白细胞<3.0×109 /L、PLT<50× 109 /L；⑥有感染性病灶。

二、TACE操作要点

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术前准备

⑴数字减影血管成像技术（DSA）机器运转正常。

⑵部分备皮。

⑶准备18～19 G穿刺针、导管鞘、导丝、导管及微导管。

⑷对比剂：水溶性碘、离子型对比剂（60%或76%泛影葡胺、安其格内芬等）60～100 mL。

⑸化疗药物：常用细胞周期非特异性药物阿霉素 （ariamycin，ADM）、顺铂 （cisplatin，CDDP）、卡铂 （carboplatin，CBP）、洛铂 （lorboplatin，LBP）、丝裂霉素C （mitomycin，MMC）、表柔比星 （epirabicin），以及细胞周期特异性药物5-氟尿嘧啶 （5- fluorouracil，5-FU）。分离应用 5-FU（500~1000 mg）+DDP/CBP（60~100 mg）+EADM（16~20 mg）。

⑹过去常用 2 mm × 2 mm × 2 mm的明胶海绵颗粒，往常多用空白栓塞微球 （100～300 μm、300～500 μm）或药物洗脱微球。

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操作要点

⑴在DSA设备支持下，患者仰卧位，常规双侧腹股沟区碘伏消毒，铺无菌巾；在右股动脉处行皮下局麻，应用seldiner技术穿刺右股动脉。

⑵经股动脉置入5F动脉短鞘。沿鞘送入5F RH导管由腹主动脉的腹腔动脉干进入肝总动脉；行正位及右前斜30°肝动脉造影明白病灶位置，应用微导丝及微导管超选至瘤荷动脉，经动脉期、实质期、静脉期造影确认肿瘤范围。

⑶沿微导管迟缓注入抗肿瘤药物及栓塞剂：常用药物EADM、CDDP、CBP、MMC、5-FU等，多为2～3种分离应用；注入明胶海绵栓塞、空白栓塞微球或载药微球。

⑷碘化油栓塞：用超乳化乙碘化油，与抗肿瘤药物充沛混合成乳化剂进行栓塞［超乳化碘油+LBP/雷替曲塞混悬乳液分离空白栓塞微球（100~300 μm、300~500 μm）或载药微球+表柔比星］，直至肿瘤染色基本消逝。

⑸撤微导管，将RH导管退至肝固有动脉，迟缓注入稀释后雷替曲塞/表柔比星。

⑹术毕拔出导管及导管鞘，右股动脉穿刺点压榨器加压包扎止血，送入病房。

三、TACE术后并发症

随着介入技术的进步，应用超选择性和节段性栓塞后，TACE的并发症明显减少和术后不适病症明显减轻。

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术后护理

①给予一级护理，平卧位休息；②监护心电、血压、血氧饱和度4小时；③给予护肝、抑止胃酸治疗，必要时可给予抗生素；④右下肢伸直位制动4～6小时。

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并发症处置

①消化道病症：主要由短时间内、大剂量动脉注入化疗药物惹起的恶心、呕吐，对症处置可缓解；②疼痛：惹起腹部疼痛的机制尚不十分分明，可能与高浓度化疗药物刺激血管、肝脏实质急性贫血、肝脏被膜肿胀惹起的牵张、异位脏器（胆囊）栓塞、运用栓塞剂量过大有关，运用普通性止痛药物即可缓解；③发热：通常体温≤38.5℃，多在一周内自行恢复；④肝功用异常：在栓塞后1～3天呈现黄疸、酶学指标上升、凝血酶原时间延长，多数经过护肝治疗可好转；⑤慢性肝衰竭：由于对肝硬化的肝脏潜在功用评价缺乏，栓塞范围过大，化疗药物应用过多，惹起术后黄疸、腹水持续上升走向慢性肝衰竭，常招致死亡。

四、以TACE为基础的个体化综合治疗战略

目前对肝癌尚无统一的特效治疗计划，影响肝癌治疗效果和远期生存率的要素很多，为此临床上多倡导表示个体化的综合治疗。肝硬化肝癌的X线介入治疗，包含TAI、TAE、TACE、STAE几种措施的临床应用，这些细致措施如何在个体上实施，必须思索到肝硬化肝癌患者的几个主要指标。

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肿瘤临床分期

依照巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）规范，对患者的肝功用状态，肿瘤的大小、有无被膜，肿瘤细胞分化水平，进行全面的评价，选择最适合的治疗措施。

关于BCLC的A期应该以手术切除为主，其他措施为辅助治疗；B期应以介入治疗为主，可为手术切除发明条件；C期应以靶向药物治疗为主，辅助介入治疗；D期应以全身支持治疗为主，普通状态较好的可用靶向药物治疗。BCLC作为治疗应遵照的准绳，依据患者的细致状况，选择对患者治疗效果最佳、损伤最小、能抵达远期生存的目的的措施，就是完成了个体化的目的。

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术前影像学评价

X线介入治疗术前的影像学评价，除了察看肿瘤的大小、能否有转移外，更主要的是肿瘤的血供状况，特别在术中依据DSA显影，更分明天文解肿瘤血运的状态。有学者依据肿瘤的血供分为4型：①多血供型：动脉血运丰厚。②乏血供型：血运不丰厚，以至无动脉增粗或轻度增粗。③混合血供型：血供不平均，坏死区域血供很少。④明显动静脉瘘：接近大血管的肝癌多见。

对肿瘤不同的血供方式，应选择不同的介入措施。多血供型和混合血供型，宜选择STAE或分离的措施；乏血供型宜选择单纯动脉化疗灌注，或置入导管药盒，或辅助其他介入治疗；有明显动静脉瘘应首先梗塞瘘口，然后再进行肿瘤栓塞。依据血供的状态，越接近肿瘤的栓塞，越难树立侧支循环。

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术后影像学评价

X线介入治疗距离时间1~3个月，术后需求进行影像学评价，依据碘化油的堆积状况，决议下一步治疗时间和栓塞措施。

肝癌介入的治疗效果与碘化油的堆积水平密切相关，从中心到边沿密集充溢碘化油，CT值500～700 HU以上，表明栓塞水平可抵达肿瘤的微血管和组织间隙内，使肿瘤坏死完整，肿瘤减少较快。碘化油堆积范围小于肿瘤，边沿中缀不齐、稠密，反映依旧有血管存在，CT值<100～300HU复发率高，需求弥补栓塞。不完整的栓塞，常常是肿瘤复发和转移的本源，而且初次栓塞后，很难再次做到完整性栓塞。所以，初次栓塞一定要充沛设计治疗计划，力争做到完整性栓塞。

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分离治疗的应用

经过多次栓塞治疗后，肿瘤必定在肝内外树立侧支循环，所以TACE固然是重要的措施，但不是独一治疗肝癌的手段，需求其他抗肿瘤疗法的支持。手术、栓塞、消融和靶向药物等疗法的相互弥补，以及护肝治疗配合，才干完成抵达肝癌治愈、好转、延长寿命，进步生活质量的目的。

参考文献：

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（来源：《国际肝病》编辑部）

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