最新指南：老年缺血性脑卒中慢病管理

随着人们生活方式改动及社会老龄化加剧，老年人缺血性脑卒中的发病率正在逐年增加。脑卒中后有70%～80%的患者都遗留不同水平的残疾，包含瘫痪、吞咽艰难、大小便失禁、抑郁、焦虑、癫痫、痴呆、认知功用障碍等。本文对《老年缺血性脑卒中慢病管理指南》（以下简称“指南”）进行分享，旨在增强老年缺血性脑卒中慢病管理，以促进老年缺血性脑卒中患者的康复及减少复发。

药物干预

一、西药干预

1. 控制风险要素

（1）高血压

老年人高血压的治疗应充沛思索基础疾病的影响，首选长效、稳定、肝肾损伤小的降压药。老年患者降压范围应依据个体全身状况恰当调理，高龄患者可思索控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（B1：证据质量B，引荐强度1），降压药选用钙离子通道拮抗剂、血管慌张素转化酶抑止剂（ACEI）、血管慌张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂（A1：证据质量A，引荐强度1）。

（2）高血糖

高达60%~70%缺血性脑卒中患者兼并糖耐量异常或糖尿病，细致的血糖控制指标和治疗目的需求综合思索到患者年龄、能否兼并大血管疾病、生活方式及疾病管理的才干，特别要特别留意严厉防备老年人低血糖事情发作（C1：证据质量C，引荐强度1）。普通老年糖尿病糖化血红蛋白（HbA1c）的目的值范围在7.0%~8.5%（C2：证据质量C，引荐强度1）。在降血糖药物选择方面，可优先选择有临床证据证明可降低脑卒中事情发作风险的降血糖药物，例如二甲双胍、吡格列酮及胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等（C1）。

（3）高血脂

缺血性脑卒中高脂血症患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目的值＜1.8 mmol/L（即70 mg/dL）或者至少降低50%（A1）。如基线LDL-C已抵达该目的值，仍需求使LDL-C进一步降低30%。依据患者血脂调整的目的及机体耐受状况，如血脂未达标，可加用依折麦布分离应用。假如运用最大耐受剂量的他汀和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥1.8 mmol/L，或者运用他汀类药物呈现不良反响不能耐受，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型（PCSK9）抑止剂是合理的，但长期（＞3年）运用的保险性尚未肯定（C2）。

2. 抗栓治疗

（1）抗血小板治疗

关于非心源性缺血性脑卒中患者，抗血小板治疗能显著降低再发血管事情的风险（A1）。目前普遍单用阿司匹林（100 mg/次，1次/d）或氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）作为缺血性脑卒中长期二级预防用药。最近研讨发现大多数亚洲患者在遗传上不具备将氯吡格雷转化为其活性代谢物的才干，因携带CYP2C19功用缺失，此类患者可选用替格瑞洛（90 mg/次，2次/d）。西洛他唑（100 mg/次，2次/d）也可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物。

关于服用阿司匹林后有严重胃肠道反响、胃溃疡或阿司匹林过敏、抵御的缺血性脑卒中患者，运用吲哚布芬（100 mg/次，2次/d）是可行的（C1）。

关于老年患者，应评价胃肠道功用、肾功用及凝血功用等状况，个体化地评价缺血和出血风险来选择药物及运用的剂量（B1）。

（2）抗凝治疗

关于心源性缺血性脑卒中患者，应采用抗凝治疗预防再发脑卒中和血栓栓塞（A1）。

关于非瓣膜性心房哆嗦（简称“房颤”）的老年缺血性脑卒中患者，引荐运用口服抗凝药物治疗，选择华法林或达比加群、利伐沙班（A1）。选择华法林抗凝需定期监测国际规范化比值（INR）。倡议非高龄老年患者INR值维持在2.0~3.0，高龄或出血高危患者INR值维持在1.6~2.5。关于HAS-BLED评分≥3分、高龄、肾功用不全（内生肌酐肃清率30~50 ml/min）的患者，可选择低剂量运用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）治疗。兼并机械瓣膜置换术以及中重度二尖瓣狭窄的房颤患者为NOAC明白忌讳证，需运用华法林抗凝。

对缺血性脑卒中风险高同时伴有出血风险的患者，应在紧密监测下进行抗凝治疗；对出血风险高而脑卒中风险较低的患者，应谨慎选择抗栓治疗的方式和强度，并应思索患者的意愿。

3.维护血管内皮，防治血管斑块

他汀类药物能降低胆固醇、维护血管内皮、稳定及逆转斑块，目前已成为抗动脉粥样硬化、降低缺血性脑卒中复发的预防药物（A1）。老年缺血性脑卒中患者运用他汀类药物可参考《血脂异常老年人运用他汀类药物中国专家共识》。在服用他汀类药物期间，留意监测肝功用及察看肌肉状况，如肝脏转氨酶升高超出正常值3倍或肌酸激酶超越正常值5倍，需求停药，立刻就诊（C1）。

二、中成药干预

指南引荐归入了中成药，依据患者病情，可选用以下1~2种中成药进行干预，药物包含：华佗再造丸（A1）、三七通舒胶囊（B1）、银杏叶滴丸／银杏叶胶囊／银杏叶片（B1）、银杏酮酯滴丸（B1）、脑脉泰胶囊（B2）、灯盏生脉胶囊（B1）、血塞通软胶囊（B1）、脑心通胶囊（B1）、脑心清片（B1）、大活络胶囊／大活络丸（B1）、川蛭通络胶囊（B2）、龙血通络胶囊（B2）、通塞脉片（B2）、灯银脑通胶囊（B2）。

高血压患者可选用松龄血脉康胶囊（B1），高脂血症患者可选用血滞通胶囊（B2），PSD患者可选用舒肝解郁胶囊（B2），伴焦虑患者可选用乌灵胶囊（B2）。

生活方式干预

越来越多的研讨表明应该将生活方式干预归入日常家庭理论，生活方式医学是一种循证措施，经过用健康的行为取代不健康的行为来预防、治疗和促进疾病的转归（A1）。生活方式需主要关注6个方面，包含健康饮食、运动锻炼、压力管理、睡眠管理、社会关系和远离不良习气等风险要素。

一、饮食调理

关于缺血性脑卒中患者，倡议遵照地中海式饮食结构（A1），以减少脑卒中复发的风险。应该用蔬菜、全谷物食品、鱼类、单不饱和脂肪（如特级初榨橄榄油）和多不饱和脂肪（如非热带植物油）等交流富含饱和脂肪酸的饮食（如热带油、脂肪或加工肉类、糖果、奶油和黄油等）（B1）。倡议降低钠摄入量和增加钾摄入量，引荐的食盐摄入量≤6 g/d（A1）。

每日总脂肪摄入量应小于总热量的30%，反式脂肪酸摄入量不超越2 g。倡议每日摄入新颖蔬菜400~500 g、水果200~400 g。适量鱼、禽、蛋和瘦肉，平均摄入总量120~200 g。各种奶制品相当于液态奶300 g。烹调植物油＜25 g。控制添加糖（或称游离糖，即食物中添加的单体糖，如冰糖、白砂糖等）摄入，每日＜50 g，最好＜25 g（A1）。

二、运动治疗

1. 体育锻炼

增加体育活动是改善生活方式的基石，缺乏运动是心脑血管病、2型糖尿病等慢性病可改动的主要风险要素之一。

倡议老年人、脑卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后，制定个体化运动处方进行锻炼（B1）。有才干进行体育活动的老年患者，引荐至少进行4次/周、10 min/次的中等强度有氧活动，可降低脑卒中复发风险和复合心脑血管终点事情（B1）。

关于脑卒中后运动才干受损的患者，除常规康复外，由理疗师或运动康复专家等专业人员指导锻炼计划对脑卒中的二级预防也有益处。在一切运动干预措施中，运动再学习计划被以为是总体和短期治疗效果最有效的干预措施。在长期亚组中，以家庭为基础的分离锻炼对脑卒中幸存者的社会参与改善效果最佳。在一切坚持率为90%的干预措施剖析中，认知型运动排名最佳（A1）。

2.康复运动

缺血性脑卒中患者在急性期即需启动康复锻炼。轻、中度的缺血性脑卒中患者，在发病24~48 h能够进行床边康复、早期离床的康复锻炼，康复锻炼应以循序渐进的方式进行（B1）。

关于脑卒中患者，倡议减少久坐时间，每隔30 min站立3 min或进行轻度运动。关于卧床的患者，尽早在医护人员的辅佐下渐进性地进行体位转移锻炼（B1）。

有言语功用障碍的患者，倡议由言语治疗师从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性地对语音和语义障碍进行治疗，尽早开端，并逐步增加言语康复锻炼强度。有吞咽功用障碍的患者，尽早开端吞咽功用的康复锻炼。

三、睡眠管理

睡眠在代谢调理、心情调理、记忆稳定、大脑功用恢复和学习中起着至关重要作用，对健康和慢性病的延展有显著影响。20%~40%的老年人患有失眠。失眠被定义为睡眠潜伏期超越30 min，入睡后坚持苏醒超越30 min，睡眠效率低于85%，或睡眠总时间少于6~6.5 h，每周发作3晚或以上。每个人需求的睡眠时间各不相同，大部分老年人每晚平均睡眠7~9 h。关于缺血性脑卒中患者可行睡眠呼吸监测，发现兼并阻塞性呼吸睡眠暂停患者，应于专科评价后给予持续正压通气治疗，改善患者预后（C1）。

四、体重管理

在缺血性脑卒中后进行体重管理可能有助于改善功用结局和降低未来血管事情的风险。倡议至少进行6个月的高强度综合生活方式干预，包含减少热量饮食、增加体育活动和行为治疗。超重[身体质量指数（BMI）≥24 kg/m2]或瘦削（BMI≥30 kg/m2）患者，倡议参与至少6个月的生活方式综合干预，进行饮食、身体活动和行为疗法（B1）。

五、吸烟、饮酒

吸烟和被动吸烟均为脑卒中的明白风险要素。

倡议老年人尽早戒烟，避免被动吸烟，远离吸烟场所。必要时能够采用尼古丁替代产品或口服戒烟药物（A1）。

饮酒者应减少酒精摄入量或戒酒（A1），饮酒的量应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超越25 g，女性减半（B2）。不倡导用少量饮酒的措施预防缺血性脑卒中。

心理干预

一、心理健康状况测评

老年人脑卒中后常见心理问题包含脑卒中后抑郁（PSD）、脑卒中后焦虑（PSAD）、血管性认知障碍（VCI）和脑卒中后疲倦（PSF）等，这些病症可能会招致功用不良和生活质量降落。假如不能得到及时的确诊和治疗可能产生更严重的长期结果。认知功用评价常用简易精神状态检查（MMSE）及蒙特利尔认知评价量表（MoCA）。心理状态评价可采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、患者健康问卷-９项量表（PHQ-9）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等（B2）。

二、PSD的干预

PSD是最常见的心理健康问题，约33%的脑卒中幸存者受其折磨。招致PSD发作的要素很多，包含抑郁史、脑卒中严重水平、病变部位等。急性脑卒中后预防性抗抑郁治疗可降低患者抑郁发作率、改善抑郁病症、改善运动功用和神经功用，但对死亡率和不良事情发作率无影响，提示急性脑卒中后的抗抑郁治疗值得倡导（A1）。

针对PSD治疗包含药物干预和非药物干预。抗抑郁药物的运用是治疗抑郁症的主要手段，以期抵达最佳的治疗效果，但目前并不引荐常规运用选择性5-羟色胺再摄取抑止剂（SSRIs）药物来促进PSD的恢复（A1）。

非药物干预包含不同方式的心理治疗、体育活动、非侵入性脑刺激和针灸。心理治疗的措施包含支持治疗、认知行为疗法、家庭治疗及冥想、放松锻炼等（C2）。

与药物治疗相比，针灸治疗与药物治疗合用时康复或缓解的概率增加。运用重复经颅磁刺激或经颅直流电刺激（tDCS）的非侵入性脑刺激已被证明是能够改善抑郁病症的非传统治疗。经随机对照实验研讨表明，重复经颅磁刺激能显著改善PSD，且耐受性良好。系统评价研讨显现，tDCS对抑郁有效（A1）。单次阳极tDCS可改善PSF病症，其效果可持续至刺激后1周（B1）。

三、PSF的干预

PSF影响了92%的脑卒中后人群。PSF可能会持续数年，其中40%的人在中风后2年内“总是”或“经常”感到疲倦，疲倦严重水平量表可评价不同患者疲倦水平。团体认知行为疗法干预可改善疲倦严重水平（B1）。

在参照循证医学证据的同时，应该充沛遵照个体化治疗准绳并思索风险要素及患者（家眷）意愿等，选择治疗手段及治疗药物，留意多种治疗方式的整合应用，应留意监控和评价治疗的依从性、疗效、不良反响及病症复发的可能性（C1）。

四、VCI的干预

锻炼、健康饮食、戒烟和教育可能降低VCI的风险。高危老年人群的多要素干预（锻炼、饮食、认知锻炼及血管风险要素控制）很可能对预防VCI有益。脑卒中后运用他汀类药物与认知障碍风险降低相关（B1）。

越来越多的证据表明，认知康复可能对PSCI患者有益，尚需求进一步研讨察看认知康复干预措施的疗效（B1）。

胆碱酯酶抑止剂与N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂用于VCI的治疗效果有待进一步临床评价。关于VCI兼并阿尔茨海默病的混合性痴呆，胆碱酯酶抑止剂与美金刚也是治疗选项，美金刚对认知、行为和心理病症、日常生活活动才干和照顾者担负的利害仍不肯定。

参考文献：董欢欢，吕东蔚.老年缺血性脑卒中慢病管理指南[J].中西医分离研讨，2022，14（06）：382-392