《美国病理学史》连载——第一章 十六与十七世纪

来源：美国病理学史 沈士亮 译

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病理学是一门研讨疾病实质的医学基础学科，也是日常教学中衔接解剖学、生理学、生物化学等基础学科，与内科、外科的桥梁。历经数个世纪，“病理学”[1]一词的含义并无大的变更，但它所涵盖的疾病概念却发作了深化的转变。人们对解剖学的认知阅历第一次严重提升后，病理学曾一度成为病了解剖学的同义词，但近年来又趋于恢恢复意，其内涵不只包含疾病惹起的功用与结构变更，也强调了病因学及一切异常状态的发作延展方式。任何能够提供信息的途径都可用来研讨这门科学。实验作为常规察看的弥补，能够再现自然状态下所见疾病的某些特征。 经过这些年的延展，实验病理学在病理学研讨中的应用比传统病了解剖学愈加普遍。

本章将要讲述病理学在美洲，特别在美国的来源与延展，以及与美国密切相关的美洲大陆其他地域科学延展。

这个讨论必须提及美国医学研讨、教育与理论的来源，否则就脱离了必要的背景。事实上，在美国医学的构成期，医学与病理学也是不能分辨的。医学是深化了解病理学的必要条件，且这一专业还必须得到学校、学会和学刊的支持，并获取思想传授与交流所需的各种辅助资料。

接下来的引见中我们会看到，作为医学教员专业活动的一部分，美国的病理学在成为今天这样的独立学科之前，一方面常常与生理学分离在一同，另一方面则包含在医学诊断与治疗中。美国病理学教学先驱的学衔就反映了这一趋向，将在后文列出。不只如此，即便在今天，有许多为疾病的了解做出庞大贡献的内、外科医生，固然他们在学院的名录中列于内科与外科学系及其分科，但他们最基本的兴味和所受锻炼却属于医学院和医院病理学范畴，在当前疾病研讨中所运用的察看和实验措施也同病理学家一样。往常，医学研讨范畴扩张速度是几十年前所不可想象的，其中病理学与其他医学学科之间的界线实践上也主要是人为划分的，其依据更多是研讨资源的所属部门，而不是研讨内容自身。

前殖民地时期美洲疾病的概略

美洲病理学在谱系上属于欧洲病理学，由于最早促成这个半球病理学延展的是欧洲人和他们的后嗣。诚然，在殖民者到来之前，新大陆上就存在许多疾病，但认识原住民所患疾病的性质与特征，必须依托欧洲专家重新树立的措施。，探险家和早期殖民者察看发现、古老的传统以及遗骨与木乃伊残骸才有机遇向后世讲述它们的故事。关于欧洲人初次踏上美洲海岸之时当地盛行的疾病，最牢靠的记载来自西班牙探险者，由于他们是留有耐久记载的最早来到美洲的人。从印度群岛编年史作家留下的文献里，这些记载被一点点搜集起来，呈往常现代的书籍中[2]。

关于早期殖民地盛行病记载则比较多。传染病的蔓延过早过快，致使于很难判别它们在白种人到来之前的盛行水平。但首批外来者曾见到过原住民的人口密度，以及白种人登陆后盛行病在当地土著中如何疾速传播的，都暗示在哥伦布和后来的探险家到来之前，这些疾病在美洲并不存在或十分稀有。现以为西半球的原住人口曾有三千万，但疫病、屠杀和饥饿在短短数年内就大大削减了这一数字[3]。

探险者中的疾病——早期尸检

哥伦布（Columbus）飞行完成了一次真正的盛行病学实验。由于每艘船上都配有一名外科医生，且少量医学记载保存了下来[4]，我们得以了解飞行者们在途中所患的疾病。上岸后，殖民者因在当地感染或自身携带疾病的折磨，遭受了庞大的痛苦，哥伦布上将自己也在伊斯帕尼奥拉岛（Hispaniola）的伊莎贝拉（Isabella）地域病了五个月。从1494年开端，殖民者和原住民都大量患病，人们慢慢以为当地的气候十分不利健康。

北方的早期医学记载比较匮乏，并不都易判定所描画疾病是由殖民者带入的还是原本就存在的。事实上，从古代斯堪的纳维亚人（Norsemen）开端，白种人就不定期地出往常北方大陆，他们中的一些人可能成为部分感染源。关于坏血病有几个记载比较有趣，这一疾病感染了简直一切的远航海员，营养不良的早期殖民者为此付出了异常繁重的代价。特别引人留意的是，探险家和殖民者们运用了病了解剖学的措施，试图了解这一疾病的实质，记载中包含了几例死于坏血病的海员和殖民者的验尸讲演。

记载之一出往常雅克·卡蒂埃（Jacques Cartier）初次前往纽芬兰的飞行记载中[5]。这之前，由于岸上生活不稳定构成持续饮食限制，坏血病曾经在水手中盛行。而在1535年，关于卡蒂埃来说，这一疾病还很陌生，听说某个船员“懂得一点外科学问”，他命令这个人翻开大约五十名坏血病死者之一的尸体，以期发现能否存在某些内部异常，与活着病人明显的“脏污的嘴巴和溃烂到牙齿根部的牙龈”相关联。现代看来，这名业余病理学家所提交的简短讲演并未提供多少信息，但重要的是在这片大陆上，愈四个世纪以前，人们曾经正式经过尸检探寻无法治愈的疾病之谜。

坏血病也频繁出往常此时及其后的其他文献中。十七世纪早期（1605），萨缪尔·德·尚普兰（Samuel de Champlain）的航海记载中[6]，就有优秀的临床描画和几例信息量不大的尸检记载。尚普兰命人检查了几具尸体的内部器官，以寻觅这一严重疾病的病因。检查讲演客观描画了察看结果，但依照后来的学问，不可思议这些讲演并未得出与疾病有关的内脏显著特征性病变的结论。值得留意的不是人们进行了尸检，而是执行操作的外科医生并未将他们察看到的显著异常，当作这一疾病的特异性病症，许多经验丰厚的病理学家都被不熟习的发现误导。我们需求了解的背景是，这里提到的第一次尸检执行之时，维萨里（Vesalius）的《人体之结构》还远没有问世；而其他有记载的尸检，比第一次晚八十年，也比莫干尼的《论疾病的部位与缘由》早了愈一个半世纪。也就是说，这些内容的描画时间远在最早的权威解剖学和病理学著作呈现之前。往常发现，这些早期尸检比已出版的记载所显现的愈加频繁，且值得留意的是，依照现代的医学学问，即便是粗陋的技术也能发现病变的存在。

美洲西班牙语地域的尸检记载数量比北美更多，莫尔（Moll）在他的拉美医学史中就摘录了其中多例讲演。其中胡安·德·莫拉莱斯（Juan de Morales）所执行的一例常被援用，1519年左右麦哲伦的环球飞行中，莫拉莱斯是旗舰上的外科医生[7]。1533年，在伊斯帕尼奥拉（Hispaniola）岛，中央当局命人解剖了一对连体婴儿的尸体，以肯定他们是一个还是两个人，以及这对连体人的两个组成部分能否各有一个灵魂——这是很难处置的问题，但显然人们并不以为尸检医生对此无能为力[8]。16世纪后期及17世纪，拉美医学行业疾速延展。墨西哥和秘鲁纷繁树立大型高等院校，医院设备也得到提高。但这里的科学和艺术实质上都源自南欧，与本书后文要讲的内容分属不同的传统。西班牙人、葡萄牙人以及他们的后代成就了自己的故事，对此本书不打算进行讨论，而将主要关注于英殖民地和后殖民地时期的美国病理学延展。

北美英殖民地的病理学

事实上，以上所述法国探险家们的开辟性病理学工作与后文将要描画的北美病理学延展也不在一个序列，后者的延展开端于分散在几处英殖民地讲演。后文将论及殖民地主要医生的普通病理学观念，即疾病的实质和诱因。但此处我们需求留意到，早期的病理学尸检在很多状况下都被用作一种法医学手段，且并不少见（参见第十二章，法医病理学）。这里将首先引见纽约总督亨利·斯劳特（Henry Sloughter）的著名案例[9]，由于这例尸检曾经过正式程序，且广为传播。斯劳特总督于1691年上任不久后猝死，此前他刚刚在一场慌张的政治骚动中批准了一名政敌的死刑。他的病症疑似中毒，中央议会下令经过尸检肯定死因。约翰内斯·克弗拜耳（Johannes Kerfbyle）受命执行尸检，另有五名医生辅佐。克弗拜耳是纽约市一位德高望重的医生，迁到英国之前，也是新阿姆斯特丹的著名人物。他是荷兰人，从莱顿大学医学院毕业时，荷兰医学在尼古拉斯·特尔普（Nicolas Tulp）、希尔维尔斯（Franciscus de le Bo Sylvius）、冯·列文虎克（Antonj van Leeuwenhoek）和弗雷德里克·鲁谢（Frederik Ruysch）等人的影响下正处于世界前列。克弗拜耳应该有着当时很好的病理学基础，且我们能够合理假定，他在市里大量理论的过程中曾进行过尸体解剖并被公以为专家。他的助手们则不太有名，但有趣的是，这是个国际的团队，其中有两名英格兰人、一名苏格兰人、一名法国人和一名德国人。原始讲演丢失，虽努力寻觅，也没能找到，但在1691年7月30日的议会记载中发布了一段摘要，现摘录其中部分如下：

“受命检查已故总督遗体的医生和外科医生按本议会请求签名盖章，回报检查结果如下：已故总督死于血液中的稀薄体液惹起的血液及肺部异常，这种体液活动不畅，在肺部瘀滞，又因其他意外而增加，终致总督猝死。应议会的进一步请求，执行检查的医生赌誓并未发现其他死因。

这段记载使人猜测斯劳特总督死于肺栓塞，但须留意的是，尸检时，人们并不了解凝血是常见的死后现象，常将此当作死因。此外，“阻塞”是解剖学中的主要疾病类别之一。冠状动脉血栓可能惹起胃部病症并提示中毒，但在当时的技术条件下，检查者完整不会留意到它，病理学家们会立刻想到其他的可能性。但是，不用说，这不是重点。这一事情表明，人们认同法医病理学，以及病了解剖学在死因判定中所起的作用。在1691年，学问尚缺乏，但人们对这门科学所具有的潜力却已抱有极大的信心。

现存的记载中还包含不少殖民时期的其他尸检讲演，其中一些比斯劳特的早五十年以至更多。 这些书面文件提供了当时检查的概略，但自身并无科学价值。尸检大都用来肯定死因，除此之外不作他用；因而当时并无系统性的解剖学研讨，仅死刑犯或下等人的死亡偶尔能提供机遇满足人们对人体结构的猎奇心。

不少更有趣的案例都与巫术有关。其中有的死亡病人在生前遭到女人的照料，好比又老又丑助产士，且听说精神上也多少有些古怪。在这种状况下，管理部门会叮嘱外科医生在尸体中寻觅巫术存在的证据。那时的人们常以为某些记号是女巫的标记性特征，后人则倾向于对他们的愚蠢一笑置之。但我们不要忘了，巨大的威廉·哈维---血液循环的发现者，也曾沉浸于辨认女巫的迹象，并参与到相关超自然事情的严肃讨论中，侥幸的是他参与方式比较开通[10]。

值得留意的是，颇受争议的美国牧师科顿·马瑟（Cotton Mather，1663-1728），我们权且以为他是一名广义的病理学家，在记载幼子的尸检（1693）结果时也狐疑巫术的存在。记载显现，其子在出生四日后死于肛门闭锁。马瑟和其他作家提及的几例尸检都由康乃狄克州吉尔福德镇（Guilford）的布莱恩·罗西特（Bryan Rossiter）执行。罗西特是康乃狄克州一位备受尊崇的执业医生，生于英国，1630年来到美国，因职业之需遍访殖民地各个区域[11]。

国度医学图书馆

卡德瓦拉德·科尔登（1688-1776）

到了十八世纪，尸检愈加普遍，当然信息量也有所增加。而更重要的大约是，这些记载的撰写者对美国医学延展的影响更大。卡德瓦拉德·科尔登（Cadwallader Colden，1688-1776）就是其中之一，他是殖民地的哲学家、医生和政府官员，本杰明·富兰克林（Benjamin Franklin）的朋友，还给林奈(Linnaeus)寄过植物分类的信件，普通以科尔登总督的身份为人所知，由于他曾任纽约省的副省长，还当了几年代省长。科尔登于1688年出生在苏格兰，毕业于爱丁堡大学分离学院及医学院，1710年移居费城，积极参与到费城的各项事务中，特别是医学和科学活动。他极力主张立法提高尸检，并与富兰克林协商，制定计划促成了首个重要科学组织—美国哲学学会的成立。1718年科尔登迁到纽约。他的大量通讯有许多得以保存下来，这里我们依据需求能够选阅1716年二月一位名休·格拉哈姆（Hugh Graham）的医学界朋友写给他的信，信中包含了格拉哈姆执行的一例尸检记载，对象是他的一名病人，过世时有严重的腹部疾病病症。这部分内容很好地展示了当时的尸检特性，因而这里完好摘录了信中的尸检记载[12]。

去年夏天我为一位27岁的年轻女士治病，她酗烈酒和白兰地已六七年，除了兴奋剂外没有任何药物合她心意。几年来她不时受晕厥、胃病和腹泻的搅扰，但最后招致她死亡的病症如下：无食欲，消化不良，持续呕吐，气喘伴有右侧身体阵发性疼痛，某些黄疸，持续腹泻深绿色胆汁状物，双脚水肿，尿液有时呈绿色。我救治了许多最风险的病症，但它们仍旧复发了，患病三周或一月后死于中风。女士逝世后，我得到她朋友们的答应，进行尸检，依据解剖发现将很容易解释以上病症：

1身体很胖，脂肪都是黄色，腹腔内有大量像胆汁一样的液态油脂。

2肝脏硬化，严重发黄，体积庞大，充溢整个腹腔上部和胸腔下部，将横隔阂推挤到接近胸腔第一根肋骨的最前缘。肝脏长231/2英寸，宽112/3英寸，从胸腔的第一、二根肋骨之间延伸到右侧最后一根假肋及左侧第三根假肋，因而两侧肝脏大小相近，压榨到胸腹腔一切其他内脏。

横膈膜遭到过多向上的推挤，致使两肺活动空间只需普通男性拳头大小。向后挤压胃部、右肾、食道、主动脉及腔静脉，其他内脏也基本未能幸免，只需右肾小而松弛。肺部活动空间之狭小令我诧异，胸腔前侧的长度简直缺乏一英寸半，诚然后侧空间较大，但它们遭到的挤压如此严重，致使于我常常狐疑她的哮喘发作应当愈加猛烈。

此例可能是某种类型的肝硬化，但显然不是萎缩型。或者也可能是肿瘤性疾病，但描画不当。不论原发疾病是哪一种，能够肯定的是肝脏显著增大，伴发黄疸、腹水、脚末端水肿，以及明显的肺不张。最重要的信息是，尸检的执行者检查了一切器官，并力图将器官的解剖学状态与病人的病症联络起来。

殖民地的医学理论

往常我们能够来简单讨论这个国度的医学及其组成学科---病理学延展的奠基人。首先我们需求了解他们的受教育状况，以及当时盛行的关于疾病实质的观念。殖民早期，真正的医生很少，冒充者则众多，即便依照当时的规范，也只需小部分佼佼者得到了足够的锻炼。这少数人在欧洲院校接受专业教育，他们或来自欧洲本土，或在年轻时从殖民地前往欧洲学习。这些人成为推进医学进步的中坚力气，他们教育出了一批兢兢业业、以医学为业的年轻人。普通医疗人员没有任何准备就承揽起照看病人的事务；受过教育的医生治疗水平曾经够糟了，没受过的简直耸人听闻。早年行医没有资历考试、从业执照或官方管理条例，事实上，其后多年里，任何有意向的人，或者骗子，也都能够自行开业，以任何他以为适合的措施治疗病人。

神职人员的职业活动中包含治疗行为的状况也并不少见，其中一些还饱受赞颂。少数牧师喜好科学，撰写了医学方面的论文，前面提过的波士顿的科顿·马瑟就是这样一个人。他是公理睬牧师，哈佛大学校长之子，是个有很大争议的人物。奥利弗·温德尔·霍姆斯（Oliver Wendell Holmes）曾讪笑于他，但现代的学生们最近又称他为“美国医学的首位重要人物”[13]。前面提到他对尸检的兴味和依赖。他于1678和1681年依次取得哈佛大学文科学士和硕士学位，在校期间，他逐步对“逻辑学和医学”产生兴味，并在他的大量自传作品中表白了这一点。他略懂传染性疾病的病因，主导了新英格兰地域的人对人天花预防接种。但是，他在疾病的总体概念中混杂了太多神学和神秘学元素，因而很难以现代的方式进行剖析。他著述丰厚，往常深化调查当时的医学思想时，他的作品仍是研讨对象。

但人们已逐步开端用我们今天运用的术语更精确地思索病理学问题，前文中援用的尸检记载就是证明。随着十八世纪的到来，一种更严谨的探求精神盛行起来，卡德瓦拉德·科尔登等人倡导检查的客观性，肃清了早年的含糊概念。

注释

1.For a concise and informative consideration of the history of the word “pathology” the reader is referred to the volume on pathology in Clio Medica (Paul B. Hoeber, New York, 1937) by E. B. Krumbhaar, Professor of Pathology in the School of Medicine of the University of Pennsylvania, who traced the occasional use of the word back to the works of Galen. Much of the material in this Chapter is abstracted from Krumbhaar: The state of pathology in the British Colonies of North America, Yale J. Biol. & Med., 19:801-15, 1947. Throughout this chapter and several succeeding ones I have also drawn freely on a monograph recognized as indispensable for students of American medical history, Francis R. Packard's History of Medicine in the United States (Paul B. Hoeber, New York, 1931.)

2.Moll, A. A.: Aesculapius in Latin America (W. B. Saunders Company, Philadelphia and London, 1944). Moll believed the following diseases might be listed as autochthonous in the new world: American leishmaniasis (uta), American trypanosomiasis, goiter, carate or pinta, catarrhal affections of the throat and bronchi, dysenteries and enteritis, intestinal parasitic disease, pneumonia, ringworm and verruga peruana. Little is known of the prevalence of the great killers of modem times, cardio-vascular diseases, renal ailments and cancer, and space will not be taken to review the scanty evidence extant. In spite of intensive medico-historical research the problem of pre-Columbian syphilis is still unsolved. Uncertainty prevails with regard to two insect-borne diseases that have been of great impact on American life, malaria and yellow fever. The most experienced students of tropical medicine lean to the view that these diseases were not indigenous in the Americas, but found fertile environment for their propagation when they arrived as imports from Europe and Africa. The acute diseases smallpox, diphtheria, scarlet fever, poliomyelitis, whooping cough, typhus and typhoid fever, appear to have come with the advent of the white man, and several of these scourges took a terrible toll among the aborigines.

3.See Simpson, H. N.: The impact of disease on American history, New England J. Med., 250:679-87, 1954.

4.See Davis, D. J.: The medical history of the four voyages of Columbus. Proc. Inst. Med. Chicago, 18:363-65, 1951.

5.Several interesting reviews of medical aspects of the voyages of Jacques Cartier have been made: The Voyages of Jacques Cartier, Translated and edited by H. P. Biggar (Publications of the Public Archives, Ottawa, Canada, No. 11, 1924). See also Beeuwekes, A. M.: The prevalence of scurvy among voyageurs to America, 1493-1600, J. Am. Dietetic Assn., 24:300-03, 1948.

6.See Hektoen, L.: Early post-mortem examinations by Europeans in America, J.A.M.A., 86:576-7, 1926, and Krumbhaar, loc. cit.

7.The story of post-mortem examination by ship surgeons is also a history of its own. One of Francis Drake's surgeons, James Wood, was ordered to perform an autopsy on the body of Sir Francis' brother Joseph, who died at a California port in a febrile epidemic. The surgeon reported the “liver swollen, the heart sodden and the gut all fair.” See Lyman, G.: Beginnings of California medical history. Calif. and Western Med., 123:491-576, 1925. A feature of special interest in the case is that the surgeon himself died four days later, possibly from the prevalent disease, but possibly also, it might seem, from septic infection contracted at the autopsy.

8.See Pea Chavarria, A., and Shipley, P. G.: The siamese twins of Espaola, Ann. Med. Hist., 6:297, 1924.

9.The story of this post-mortem examination has been recounted many times. See especially Toner, J. M.: Contributions to the Annals of Medical Progress and Medical Education in the United States before and during the War of Independence (Washington, D.C., Govt. Printing Office, 1874); and Walsh, J.J.: History of Medicine in New York : Three Centuries of Medical Progress (New York, Lewis Hist. Publ., 1919, vol. II, p. 380).

10.Christian Deetjen has written an interesting account of witchcraft and medicine (Bull. Inst. History Med., 2:164-75, 1934), in which the wide belief of physicians in witchcraft in the seventeenth century was emphasized.

11.For information on Rossiter see Russell, G. W.: An account of early medicine and early medical men in Connecticut, Proc. Connecticut Medical Society, Bridgeport, Conn., 69-224, 1892; and Hoadly, C. J.: Some early postmortem examinations in New England, Ibid., 207-17.

12.The quotation is taken from Jarcho, Saul: The correspondence of Cadwallader Colden and Hugh Graham on infectious fevers (1716-1719), Bull. Hist. Med., 30:195-212, 1956, who extracted it from as yet unpublished Colden letters and papers collected by the New York Historical Society. Jarcho has made available much useful material on Colden. See his Cadwallader Colden as a student of infectious disease, Bull. Hist. Med., 29:99-115, 1955, and his Biographical and bibliographical notes on Cadwallader Colden, Ibid., 32: 322-34, 1958.

13.Beall, O. T., Jr. and Shryock, R. H.: Cotton Mather: First Significant Figure in American Medicine (Johns Hopkins Press, Baltimore, 1954).

译者简介：

沈士亮博士、教授，康圣环球医学特检集团副总裁兼病理部主任，担任全国的免疫病理、分子病理、病文科研、新技术转移、研发和推行等。

1982-1988年在华中科技大学同济医学院学习，师从我国著名的病理学家武忠弼教授，取得病理学博士学位。 1989-1990， 1991-1993年分别在美国维吉尼亚大学和芝加哥的Loyola大学医学院病理系做博士后研讨，取得美国医学电子显微镜技术专家证书，从事电子显微镜的病理诊断工作和研讨；1993年底取得美国斯坦福大学的研讨基金，1993－2000年任斯坦福大学医学院神经生物学系研讨科学家，主要从事体神经元损伤后再生的病理研讨；2001年－2010年在斯坦福大学医学院病理学系任高级研讨科学家，研讨神经变性疾病－脑组织空泡变性的发病机理；2011年－2013年任美国哈佛大学Brigham Women’s医院内科病理研讨中心主任，研讨哮喘的病理变更和发病机制；2013年3月起担任中国康圣环球医学特检集团病理部总监。

沈博士具有多年的病理和临床有关的研发经验，在国际知名的杂志发表20多篇论文和多项专利。沈博士在Loyola大学医学院病理系，从事电子显微镜的临床病理诊断工作，对肾炎和肾移植免疫排斥反响的免疫和电镜诊断有丰厚的经验；在斯坦福大学医学院，首创复合的神经生长因子和cAMP能够在体内大大改善神经损伤后的修复，进步神经细胞的成活率，文章发表于1999年的“Neuron”杂志。在斯坦福大学遗传系，沈博士应用转基因小鼠模型（2003 Nature Genetic和2005 Science），研讨神经变性疾病的发作和发表机理，并创建了多种基因敲除的小鼠；同时在胚胎干细胞和iPS的建系、培育很分化积聚了丰厚的经验，对干细胞在疾病的治疗应用产生了浓厚的兴味。在哈佛大学期间，沈博士主管BWH的免疫病理中心，参与了多项的NIH的课题研讨，应用免疫病理等措施研讨肺部炎症和哮喘病的发生机制，协作发表了多篇论文。 沈博士还分别于2003和2006年兼任哈尔滨医科大学和上海交通大学医学遗传研讨所特聘教授， 和上海交通大学以及安徽省立医院协作树立山羊和人的胚胎干细胞系。

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