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2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评价和管理指南：非心脏手术围术期风险评价和降低总体风险的战略 翻译：王令仪 袁彬 李永鑫 单位：河北医科大学第二医院 第一部分: 非心脏手术围术期风险评价和降低总体风险的战略 前言 作为麻醉医生，围术期心血管评价和管理是我们重点关注的问题，2022年8月26日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）正式发布了《2022 ESC非心脏手术患者心血管评价和管理指南》。新版指南对非心脏手术围手术期心血管常见问题和处置战略作了细致的指引，能够更好地指导麻醉医生中止临床理论。对此，我们对最新版指南中的内容中止了翻译，希望对同行有所辅佐。 2.2 评价的重要性 据估量，全世界每年的大手术数量超越3亿例(约占世界人口的5%)，从2004年至2012年增加了34%。 1，2 其中近74%的手术是在医疗保健支出庞大的国度中止的。欧盟国度2020年的总人口为4.48亿(27个国度)，粗略估量每年将近中止2200万例严重手术。 2 近85%的大手术是非心脏手术（NCS）。 3 最近的一份美国住院患者样本数据库讲演中，在2012年至2013年接受大型非心脏手术的≥45岁成年人中，近一半的人至少有两个心血管(CV)风险要素，18%有冠状动脉疾病(CAD)，4.7%有中风史，7.7%患者修订心脏风险指数(RCRI)评分为≥3(范围0-6)。这些患病率与2008年至2009年相比显著增加。 4 在一个大型注销系统中，连续接受药物洗脱支架(DES)治疗的37915例患者中，PCI术后1年和3年的NCS发作率分别为11%和24%。PCI术后1年和3年内发作NCS的截止年龄分别为62岁和73岁。 5 并存疾病的发作率、术前患者的临床状况以及手术的紧迫性、水平、类型和持续时间共同决议了围术期并发症的风险。在最近一项对4万名年龄≥45岁的住院患者中止的队列研讨中，每7名患者中就有1名在30天内呈现了严重的心脏或脑血管并发症。 6 心血管并发症特别可能发作在有病史或无病症的冠心病、左心(LV)功用不全、瓣膜病(VHD)和心律失常的患者中，这些患者接受手术与长期的血活动力学和心脏应激相关。就围手术期心肌缺血而言，有三种重要的机制：(I)冠状动脉狭窄背景下的氧供需不匹配，可能因围手术期血活动力学动摇而变得血流受限；(II)由于应激招致不稳定动脉粥样硬化斑块的腐蚀或决裂，手术惹起的促炎和高凝状态，以及液体转移和麻醉招致的血活动力学动摇，招致急性冠状动脉综合征(ACS)；(III)手术相关的出血风险，需求中止抗血小板治疗，这可能招致近期冠状动脉支架置入术后接受NCS的患者发作支架内血栓构成。各种缘由招致的左心功用不全和心律失常在各个年龄段都有可能发作。由于CAD、VHD、心力衰竭和心律失常的患病率随着年龄的增长而增加，围术期心血管死亡率和发病率在接受大型NCS的成人中是一个主要问题。 不幸的是，在欧洲，关于每年手术数量和类型以及患者预后的最新系统数据是缺乏的。此外，数据定义各不相同，数据的数量和质量也各不相同。依据上述估量，欧洲每年有近660万例心血管并发症风险较高的冠心病、外周动脉疾病(PAD)和脑血管疾病患者接受手术。在一项为期7天的队列研讨中，欧洲手术结局研讨(EuSOS)小组调查了27个欧洲国度和英国的498家医院的NCS结果；接受NCS的患者中有8%需求入住重症监护，而住院死亡率依据保险措施不同在1.4-21.5%(平均4.0%)之间动摇。 7 在最近对瑞士2265名接受NCS的高危患者中止的前瞻性研讨中，五分之一的患者在365天内呈现了严重不良事情。 8 这些数字关于欧盟国度的人口时，相当于每年至少有66万人因NCS手术而发作严重心脑血管并发症。 2022年ESC关于NCS患者心血管评价和管理的指南偏重于对NCS期间发作潜在心血管疾病(CVD)并发症的患者的术前心血管风险评价和围术期处置。 2.3 人口结构的变更 在未来30年内，人口老龄化将对围手术期患者管理产生严重影响。接受NCS治疗的患者比其他人群年龄更大。此外，据估量，到2030年，大于75岁的人群中，每年将有五分之一接受手术。从2018年到2050年，欧洲75-84岁的人口估量将增加60%。手术总数可能会增加得更快，由于随着年龄的增长，老年患者对手术干预的需求更大。接受手术的人口统计数据显现老年患者数量增加，兼并疾病的患者（特别是心血管疾病）数量也有增加趋向。因而，年龄在75岁以上的患者发作围术期主要心血管事情(MACE)的风险更高(9.5%比4.8%[P＜0.001])。 9 但是，年龄自身似乎是并发症风险小幅增加的缘由；更大的风险与紧急且危重的心血管疾病、肺脏和肾脏疾病有关。 2.4 目的 自2014年ESC/欧洲麻醉学会(ESA)关于非心脏手术：心血管评价和管理的指南发布以来，许多年过去了，随着新的证据呈现，ESC决议修订关于非心脏手术的指南。这些新的指南是在2014年版的基础上制定的，但一切章节都中止了修正或重写，并增加了几个新的章节。一些旧的倡议没有改动或曾经修正，并增加了新的倡议。这些指南适用于参与NCS患者的术前、术中和术后护理的医生、医护人员和协作者。其目的是制定一种规范化和循证的措施来中止围术期心血管管理。指南倡议对患者中止逐步评价，将临床风险要素和检查结果与计划实施的手术风险和与停药有关的风险分离起来。目的是中止个体化的风险评价，术前开端药物治疗、冠状动脉介入治疗和特定的手术和麻醉技术，或者中缀药物治疗，以优化患者的围术期状况。此外，还应讨论将在哪些机构(专科小医院或三级护理)实施NCS。重要的是要思索到患者的价值观和偏好，思索到手术的益处微风险，并让患者参与决策。在决议能否接受择期手术、手术机遇以及手术和麻醉技术的选择时，这一点特别重要。 与非手术环境相比，该范畴的随机对照实验(RCT)很少。但是，自2014年ESC/ESA关于非心脏手术：心血管评价和管理的指南发布以来，相关的RCT大幅增加。当在外科条件下没有关于特定的心血管治疗计划的实验支持时，能够参考非手术疾病管理的数据，并提出相似的倡议，但证据水平不同。 本指南有可能改善围术期和术后临床结局，并强调存在改善医疗质量的明白机遇。在这些关于NCS的最新指南发布后，应监测其对临床结局的影响。质控指标描画了对评价和结果质量的客观评价。(第13节) 2.5 我们想要预防的结果 这些指南中的倡议旨在预防围手术期心血管并发症的发作率和死亡率，例如：围手术期心肌梗死/损伤(PMI)、支架内血栓构成、急性心力衰竭(HF)、血活动力学相关怀律失常、肺栓塞(PE)、缺血性中风和死亡。预防出血并发症也很重要，特别是与抗血栓治疗有关的并发症，由于出血与心肌梗塞和死亡的风险增加有关。 6,11-13 3.临床风险评价 接受NCS的患者的心血管发病率和死亡率由两个主要要素决议：与患者相关的风险和手术的类型，包含发作手术机构(机构阅历、择期或急症手术)，经过充沛的术前评价和适当选择手术的类型和机遇，能够降低风险。（图1） 图1总风险是患者相关风险和手术相关风险的相互作用
3.1 手术相关风险 手术相关风险取决于手术的类型和持续时间，以及手术或干预的紧迫性。麻醉和麻醉药物的类型也可能影响接受NCS的中高心脏风险患者并发症风险（见第七节）。 15 手术风险评价是30天内心血管死亡、心肌梗死和中风风险的大致近似值，这只思索了细致的手术干预，而没有思索患者的兼并症（表5）。 10,16 由于组织损伤、炎症以及神经内分泌和交感迷出神经失衡，任何外科手术都可能惹起应激反响，增加皮质醇和儿茶酚胺的水平。体温、失血和体液转移的变更可能招致血管阻力增加和低血压 17 ，从而招致心肌氧需和氧供之间的失衡。出血、输血、组织损伤和炎症反响可能会影响凝血系统，招致血栓前状态。
3.1.1手术机遇 普通来说，急症手术比择期手术有更高的并发症风险。统一的时间定义是不可行的，由于不同疾病的时间跨度可能不同。这些指南运用下面的时间定义。
在比较急症或时间敏感型手术与择期手术时，许多要素会影响结果：患者的普通状况与急性疾病的阶段，以及停顿到什么水平。在决议治疗之前，应思索患者的最大利益，如有可能，应征得患者对治疗的知情同意，并应分明地记载。 还应思索紧急水平(即手术能否需求在工作时间以外中止，或者能否能够等到第二天？)，普通来说，才干和支持才干并不总是在晚上或夜间呈现；因而，有必要针对患者什么是最好的效劳中止全面评价。NCS的最佳机遇应该在包含麻醉师在内的多学科团队中中止讨论，从而为每个患者完成最佳的麻醉。（参考第7节） 3.2 手术入路类型 新的外科技术已被引入以取代开放手术，并降低患者的总体风险。 3.2.1腹腔镜 与开腹手术相比，腹腔镜术具有组织损伤和肠麻木少、切口疼痛小，术后肺功用改善，管壁并发症少并减少术后与肠麻木相关的液体转移的优点。 25 但是，这些手术所需的气腹招致腹内压升高和静脉回流减少。典型的生理后遗症继发于腹内压升高和注入的气体介质吸收。固然接受控制通气的健康人通常能耐受气腹，但心血管疾病患者、某些类型的成人先天性心脏病(ACHD)和瘦削患者可能会产生不良结果。 26 气腹和Trendelenburg体位会招致平均动脉压、中心静脉压、平均肺动脉压、肺毛细血管楔压和全身血管阻力增加，从而损伤心脏功用。 27,28 因而，与开腹手术相比，接受腹腔镜手术的CVD患者的心血管风险并不一定降低，两者应该以同样的方式中止评价。思索到转为开放手术的风险，在接受病态瘦削手术的患者中增加，在其他类型的手术中也是如此。 29,30 据报道，腹腔镜手术与开腹手术相比具有更好的短期疗效，同时也取决于手术类型、术者阅历、医院范围。但是，很少有研讨提供心脏并发症的直接结果。 31-33 在老年患者中，腹腔镜手术的益处可能更大，由于他们减少了住院时间、术中出血、术后肺炎的发作率、肠功用恢复正常的时间、术后心脏并发症的发作率和伤口感染。 34 3.2.1.1血管和血管内手术 腹主动脉瘤腔内修补术(EVAR)是一种经股动脉途径介入的手术，因而与开放修补术相比，手术死亡率和发病率较低。它将手术治疗腹主动脉瘤(AAA)和非心脏疾病的手术风险降至最低，并缩短了接受两期手术的患者从治疗AAA到非心脏疾病开端的时间延迟。 35-37 由于AAA患者的总体发病率(特别是CV死亡率)，与开放手术治疗相比，EVAR治疗的早期死亡率推迟了3-4年。 不同的血管和非血管NCS手术具有不同的手术风险。固然主动脉和腹股沟下血管外科手术都被以为是高风险手术，但其风险能够经过围手术期恰当的措施来降低。 38 关于正在接受股动脉疾病治疗的患者，假如呈现其他严重并发症，倡议首先采用血管内入路。一项比较开放手术和PCI介入治疗股动脉疾病的研讨荟萃剖析表明，与血管内治疗相比，股动脉搭桥手术的并发症发病率更高(优势比[OR]2.93；95%可信区间[CI]1.34-6.41)，但30天的死亡率相似。 39 3.2.1.2视频辅助非心脏手术 视频辅助胸部手术(VATS)得到了一项实验的支持，该实验显现，与前外侧开胸手术相比，1期肺癌手术后第一年的围术期并发症更少，生活质量更高。 20 此外，欧洲胸科医生协会(ESTS)中止的一项研讨显现，与开胸手术相比，VATS手术后并发症更少。 21 总体而言，功用性肺活量减少的患者似乎受益最大。 3.3 患者相关风险 3.3.1初步评价 与患者相关的风险取决于患者的年龄、能否存在心血管风险要素(如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、家庭倾向)或已确诊的心血管疾病和兼并症。 41 作为初步评价，倡议经过精确的病史采集和体魄检查来评价一切计划接受NCS的患者，特别强调心血管风险要素、已确诊的心血管疾病和兼并症的患者。 40 倡议对一切接受中高风险手术的患者中止规范实验室检查(例如，血红蛋白和肾功用)。基于这些信息，我们能够依据手术相关风险对患者中止进一步相关风险的评价，如图2所示。依据患者相关和手术相关的风险（图2），倡议中止心电图、评价心脏功用和/或丈量生物标记物(心肌肌钙蛋白和/或N端前B型利钠肽[NT-proBNP]/B型利钠肽[BNP])。可用于风险评价的工具、其预测才干和其实施顺应症的细致信息见第4节。有关特定心血管疾病患者术前管理的更多细致信息见第6节。 图2非心脏手术前的术前评价
3.3.1.1年龄＜65岁，没有心血管疾病或心血管风险要素病史的患者 年龄＜65岁、没有心血管或心血管风险要素的体征、病症或病史的被以为是低风险患者，能够中止低和中等风险手术，而不需求额外的术前风险评价。 41 在中止高风险手术之前，应该思索心电图和生物标记物(见第4.3和4.4节)。 42 关于没有心血管疾病病症或体征，但有遗传性心肌病家族史(如扩张型、肥厚型、心律失常或限制性心肌病，或左室致密化不全)的患者，无论年龄大小，都应该中止心电图和超声心动图检查，以扫除疾病的存在。 43 文献中没有关于无病症的家族成员风险的细致数据；但是，他们有患这种疾病的风险，在中止NCS时可能是亚临床表示。 43 3.3.1.2年龄≥65岁或有心血管风险要素的患者 ≥65岁或有心血管风险要素的患者如高血压、血脂异常或吸烟--患CVD的风险增加。SCORE2风险预测工具能够用来评价他们在NCS之后10年心血管风险。 40 年龄为≥65岁的患者和有心血管疾病风险要素的患者在NCS期间围术期并发症的风险也增加。 41,44 这些患者在中止中高风险手术之前(图2)需求额外的评价和对风险要素的最佳治疗。 具有其他已知或未发现与已知心血管疾病相关的高风险疾病的患者也是如此(第6.8节和第6.11-6.14节)。 3.3.1.3已确诊的心血管疾病患者 外科手术可能会加重已确诊的心血管疾病，增加患者发病率和死亡率。这能够经过在NCS前实施恰当的CV风险分层和个体化的围术期治疗来降低风险。 45 假如时间允许，还倡议在NCS之前优化指南引荐的疾病治疗计划。有关已知心血管疾病患者的风险评价和管理的细致讨论，请参见第6节。 3.3.2有杂音、胸痛、呼吸艰难或外周水肿的患者 既往没有明白的CVD，并计划中止择期或急症NCS的患者通常会因可能由CVD惹起的病症或体征而转诊至心脏科医生。杂音、胸痛、呼吸艰难和水肿可能提示严重的心血管疾病，但也可能由非心脏疾病惹起。因而，必须取得并思索病史、家族史和风险要素。应该评价病人的体能。能否需求对患者中止进一步的评价应依据计划手术的风险来决议。 3.3.2.1杂音 有心脏杂音，但没有任何心血管疾病病症的患者，中止超声心动图的价值还没有得到很好的确立，也缺乏共识。 59,60 但是，假如具有临床病理意义的心脏杂音在高危NCS之前存在，倡议中止超声心动图检查，即便在没有任何心血管疾病病症的患者中也是如此。高龄或NT-proBNP升高可能会增加术前血活动力学显著变更而不是单纯的无病症瓣膜病。假如有杂音的患者也有心血管疾病的病症，则在一切NCS之前都要做超声心动图检查。术前环境具有风险，由于NCS的需求和心血管疾病的风险必须被视为独立要素。因而，超声心动图在某些患者的风险分层中可能是有用的，但它能否会改善结果还不肯定。重要的是，在中止额外但不用要的检查时的时间延误可能会加重患者的不良预后。 57 另外讨论了在对患者的术前评价中，聚焦的心脏超声(Focus)能否能够取代常规的听诊。 58 固然心脏听诊有严重的局限性， 59,60 将Focus作为规范的术前评价的价值依旧不肯定。心脏听诊不应被其所取代。 3.3.2.2胸痛 计划接受NCS的胸痛患者也可能呈现以前未被发现的提示CAD的病症。需求NCS治疗的疾病可能会加重亚临床CAD，或者患者可能随同未被发现的CAD。在择期手术下，假如病症提示CAD，则应遵照非手术条件下CAD患者的指南(见第4.5.3和6.1.2节)。假如需求立刻、紧急或对时间敏感的NCS，则可能会限制取得足够诊断工具的时间和途径。但是，心电图和肌钙蛋白可用于检测或扫除ACS。(见第4.3和4.4节)。 3.3.2.3呼吸艰难 呼吸艰难是一系列疾病和临床病症。在大量患者中，自我讲演的呼吸艰难发现了一组无病症的患者，他们因CVD和任何缘由招致的死亡风险增加。 61 在寻觅呼吸艰难缘由的诊断工作中，肺活量、D-二聚体、NT-proBNP/BNP、动脉血气和经胸超声心动图(TTE)具有诊断价值，但特异性有限。假如NT-proBNP/BNP升高，应做超声心动图检查。假如NT-proBNP/BNP未升高，则应讨论其他招致呼吸艰难的缘由。 3.3.2.4周围性水肿 静水压升高招致水肿是多种心血管疾病的特征，但直立姿势也是惹起水肿的常见缘由。还有一系列其他疾病能够招致外周水肿，这里没有列出。 3.4 充沛风险评价的机遇 术前的CV评价应该在手术前中止，最好是在做出NCS决议的时分中止。精确估量手术的风险和获益是医生和患者就手术的恰当性做出明智决策的先决条件。这些评价还应有助于指导手术(血管内/内窥镜与开放手术)和监测(中间护理、CV并发症筛查)措施，并有助于发现意外的高心血管风险。 47 因而，术前心血管风险评价在择期手术中评价预后的价值比立刻或紧急手术高得多。倡议依据预期事情的发作率微风险，与患者明白沟通围手术期CV风险；并引荐运用风险沟通工具，如A到Z决策辅助工具。(https:/decisionaid.ohri.ca/AZinvent.php)。 3.5 个别病人应避免或接受手术 在临床环境中，可能很难肯定CVD能否为NCS的忌讳症。普通来说，患者假如不做手术，其疾病风险必须比接受治疗的风险高得多。理想状况下，不稳定的心脏病患者应该在NCS之前稳定下来，但等候可能对急性外科疾病有害。没有明白列出哪种心脏病是NCS的明白忌讳症，但关于患有严重心力衰竭(纽约心脏协会[NYHA]IV级)、心源性休克、严重肺动脉高压或严重衰弱的患者(见4.1.2节的衰弱评价)，可能应该避免高危NCS。还应思索预期寿命和生活质量。但是，应在外科医生、麻醉医师、心脏病专家以及老年病学专家以及患者和亲属之间中止讨论后做出决议。 3.6 患者的想法 确诊的心血管疾病患者可能会面临对其潜在疾病、当前心血管药物治疗、外科团队和心脏病医生之间的谐和(图3中提供的例子)以及与手术预期结果相比潜在风险的担忧。医生应该允许时间来处置患者的担忧，并提供基于证据的信息，阐明风险与利益的权衡和手术治疗选择(包含非手术或“不做任何事情”的选择)，以确保知情同意，并允许患者参与共同决策，目的是做出最佳决策。该团队需求了解患者对治疗的担忧和希冀以及短期和长期目的，由于手术的风险收益可能与患者的偏好和意愿不分歧。用浅显易懂的言语(口头和书面)中止交流，并针对性地中止交流，以顺应个人的健康素养水平，这是至关重要的。一些研讨表明，有限的健康素养在心血管疾病患者(如心力衰竭患者)中的盛行率相对较高， 62 并且有限的健康素养与不良结果有关。 63 图3患者所表白的问题和关注的事情
最近的系统评价和Meta剖析聚焦于手术治疗不同疾病的共同决策。 64-67 总的来说，共同决策对决策抵触、学问获取、称心度和决策焦虑产生积极影响(固然可能存在文化差别)。 67 在乳腺癌/内分泌和泌尿外科中，共同决策和辅助沟通常常是支持患者在接受择期手术时参与决策的有效措施。此外，除了面对面的交流，在手术会诊前运用经过交互式多媒体、计算机或DVD提供的教育信息，能够增强患者决策过程。 在欧洲，接受手术的患者术前焦虑患病率从27%到80%不等。 68 固然患者的焦虑水平是可预期的，但围术期焦虑与较差的手术结果和较长的恢复时间有关， 69-72 这突出了术前评价的重要性，在某些患者中，焦虑治疗也很重要。与术前焦虑相关的要素很复杂，其中包含年龄、性别、教育水平、手术类型、对术后并发症或结果的恐惧。 68 接受高或中风险手术的患者和/或有NCS不良阅历患者的心理反响可能值得特别关注。患者和亲属表白的担忧和恐惧应该得到认真看待。一些综述和Meta剖析总结了在腹部、心脏和整形外科手术中干预措施对手术结果的影响，这也可能适用于其中患有心血管疾病的患者。 73-75 4. 术前评价工具 4.1 风险评分 4.1.1普通风险计算器 基于对察看数据的多变量剖析，开发了几个风险指数，并在过去十年中得到了考证(表6)。 47,49,76 大多数风险计算器将患者和手术相关的风险要素分离在一同，但没有一个包含生物标记物。大多数常用风险指数的计算器都能够上网取得(表6)。风险计算器可作为第3.3节中所述的手术相关和患者相关风险要素评价的弥补或替代措施。工作组决议不引荐一个特定的风险分数。同时还决议，进一步的术前检查的选择规范应是临床规范，而不是基于特定的风险分数。 RCRI评分是基于六个变量来估量30天死亡率、心肌梗死或心脏骤停的风险， 46,47 已在几个国度得到考证，并且易于运用。 47 得分为0表示30天死亡、心肌梗死或心脏骤停的风险为4%；1分表示风险为6%；2分，10%；和分数≥3, 则提示风险为15%。 美国外科学院国度外科质量改进计划(ACS NSQIP)开发了一种交互式风险计算器，提供与普通患者相比30天内发作严重并发症和任何并发症的概率。 76 在美国外科数据库的评价中，ACS NSQIP模型的表示优于RCRI，但在菲律宾的外部考证发现，两者关于预测任何MACE都具有极好的分辨才干。 48 RCRI能够在没有网络衔接的状况下运用，而ACS NSQIP是基于特定程序的，并且仅在网络上可用。关于临床运用，RCRI更容易取得，但ACS NSQIP提供特定于程序的绝对风险估量，在患者指导决策中很有价值。在血管外科中，由于低估了MI的风险，两种风险计算器都显现出中等的精确性，关于ACS NSQIP和RCRI的曲线下面积(AUC)分别为0.64(95%CI，0.57-0.70)和0.60(95%CI，0.54-0.65)。尝试开发特定程序的血管计算器在考证队列中没有给出更好的预测。 手术结果风险工具(SORT)依据美国麻醉学家协会的身体状况(ASA-PS)分级、手术紧迫性、外科专业和严重水平、癌症和年龄≥65岁等指标来估量NCS后30天的死亡率。在考证研讨中，分离客观的评价明显好于其单独运用。 78,79 手术风险计算器是另一种工具，能够依据年龄、ASA-PS分级、术前依赖的功用状态、肌酐和手术类型预测术中和30天MI或心脏骤停的风险。 80 美国贝鲁特大学(AUB)-HAS2心血管风险指数是最新开发的用于评价30天事情风险(死亡、MI或中风)的指数，并基于六个数据元素将接受NCS的患者分层为低(分数0-1)、中等(分数2-3)和高风险(分数大于3)(参见表6)；分数大于3表示术后事情发作率为大于10%。 49 AUB-HAS2指数已在普遍的外科手术亚群中中止测试，并与常用的RCRI(表6)相比显现出更好的分辨才干。 50,51,81 运用不同的风险预测工具预测心脏并发症的风险有很大的差别；依据目前的证据，没有一个是分歧格的。 82
4.1.2衰弱 衰弱是一种与年龄相关的多维状态，生理贮藏减少，招致弹性削弱、顺应才干丧失和对压力的脆弱性增加。 83,84 对需求择期中高风险NCS的老年患者(大于70岁)的围术期评价应包含衰弱筛查，事实证明，这是预测老年外科人群不良健康结果的极好指标。 衰弱对死亡率和心肌梗死风险有相关影响，但不会增加从ACSNSQIP计算器得出的风险估量，由于衰弱与主模型中已有的变量相关。经过添加六个变量，ACSNSQIP能够预测术后肉体错乱、功用衰退、需求新的助行器设备或压疮的风险。 85 运用这一涵盖范围更广的评分能够肯定经过让老年医生参与术前术后团队而获益最大的病人。 86,87 衰弱的权衡规范将向患者和外科医生告知预期寿命和术后肉体障碍的概率、活动支持的依赖性，以及择期手术后对养老院或其他护理支持的需求。 在现有的衰弱筛查工具中，衰弱指数和衰弱表型是最常引荐的。 88,89 值得留意的是，衰弱指数包含认知测试，而这两个分数都评价身体功用。 90,91 临床衰弱水平量表提供了一种更简单的措施，它依赖于病史获取的信息。临床衰弱水平量表曾经相关于衰弱指数中止了考证。 88 关于认知筛查和衰弱指数，Mini-Cog是一种简单而快速的筛查工具，用于术前筛查 92 。 一旦确诊为衰弱，衰弱患者的预后能够经过至少一名主治医生(例如外科医生)、麻醉师、老年病学家、患者和患者亲属之间的共同决策而得到改善。在共同的决策过程中，与虚弱的患者认真讨论护理目的能够辅佐他们有理想的希冀，并在术前做出更明智的决议。在共同决议继续实施择期NCS后，多方式的预康复计划--包含运动、营养和心理干预--能够经过患者的基线功用状态、兼并症和认知/心理功用量身定做的个性化措施，潜在地改善衰弱患者的围手术期预后。 90 4.2 膂力耐量 量化膂力耐量不时是术前心脏风险评价的关键步骤。 10 固然基于访谈的膂力耐量评价的有效性遭到质疑， 93 最近对接受NCS的高危患者中止的一项大型前瞻性队列研讨发现，自我讲演无法爬两段楼梯增加了30天心脏事情发作率。 94 代谢当量(METS)＜4长期以来不时被以为表明活动耐量较差；但是，运用METS的研讨基于客观访谈，并未显现出被证明的价值。在术前运动耐量(METS)研讨中，杜克活动状态指数（DASI）比客观评价的活动耐量对心脏风险的估量更精确，改进了运用RCRI的风险估量。 95 DASI评分＜34与30天死亡或MI的风险增加相关。 96 依据DASI评分，METS可计算为最大耗氧量(VO2 Max)/3.5；其中VO2 max(ml/kg/min)=0.43×DASI+9.6。此外，心肺运动实验(CPET)不能预测30天的死亡率、术后MI或心脏骤停。 94,95 应该留意的是，相对较少的主要结局事情限制了该剖析的统计才干。 4.3 心电图 4.4 生物标记物 围术期心脏并发症的风险取决于能否患有心脏疾病及其严重水平，普遍可用的简单生物标记物能够检测和量化心脏受累的基本预后，可能有助于评价。高敏心肌肌钙蛋白T/I(HS-cTnT/I)定量检测心肌损伤，BNP和NT-proBNP定量检测心脏壁血活动力学压力。Hs-cTnT/I和BNP/NT-proBNP在风险预测方面是临床评价和心电图的弥补。 9,52,53,101-103 Hs-cTnT/I和BNP/NT-proBNP浓度在应激性心肌缺血患者中比非应激性心肌缺血患者更高，而且十分低的hs-cTnT/I浓度能够取得十分高的阴性预测价值，以扫除心肌缺血。 104-107 一些大型前瞻性研讨表明，hs-cTnT/I和BNP/NT-proBNP对围术期心脏并发症有很高的预测价值，包含心血管死亡、心脏骤停、急性心力衰竭和快速性心律失常。在近1,000名接受择期NCS的受试者中，术前hs-cTnT浓度为＞14ng/L的患者住院死亡率为6.9%，而hs-cTnT浓度为≤14ng/L的患者住院死亡率为1.2%(P＜0.001；AUC0.81)。在一项包含来自16个中心的10402名患者的大型前瞻性队列研讨中，NT-proBNP进步了RCRI的风险预测价值。 52 在接受NCS的1923名患者中，NT-proBNP在预测围术期心血管事情方面优于RCRI和超声心动图参数。 103 总体而言，hs-cTnT/I和BNP/NT-proBNP在预测心脏并发症方面似乎具有相当的精确性。但是，HS-cTnT/I比BNP/NT-proBNP有四个优点：(i)它更普遍；(ii)它更低价；(iii)假如正常，能够在前几天扫除急性心肌梗死；和(iv)术前hs-cTnT/I浓度有助于精确诊断术后第一天PMI（围手术期心肌梗死/损伤）。 109-111 有关PMI的诊断和治疗的更多细节，请参见第8节。 B型利钠肽/NT-proBNP有两个优点。首先，在围术期以外中止的随机对照筛查研讨的证据支持这样一个概念，即BNP/NT-proBNP升高惹起心脏检查和强化治疗，从而改善了预后。 112，113 第二，在最常接受NCS的老年人群中，心力衰竭(HF)是一种经常未诊断的疾病。 47,114 将BNP/NT-proBNP浓度作为心衰的定量标记物，肯定诊断的界值，可能有助于心衰的检出，最佳的术中监测，以及术后心力衰竭治疗的启动或优化。 114 到目前为止，没有足够的证据支持特定疾病的其他心血管生物标记物。 115,116 4.5 有创和无创检查 4.5.1静息经胸超声心动图 在大型回想性队列中，高危NCS前常规行术前TTE并不能降低术后MACE（严重心血管不良事情）的风险，也不能提供比临床风险模型更多的信息。 120-122 运动耐量差、异常的心电图、可疑的新的或严重的在过去90天内没有随访的心血管疾病、缘由不明的呼吸艰难或同时存在的临床风险要素是TTE的适合指征。 123,124 术前TTE提供了术后心脏事情的三个主要风险标记物的信息：左心功用不全、VHD心脏瓣膜病和心肌病。左心室收缩功用不全是术后心衰的重要预测要素。但是，低左室射血分数是术后主要心血管并发症的临界独立预测要素。 126-128 术前FOCUS检查--运用手持超声设备评价杂音、血活动力学不稳定、左心功用和呼吸艰难-可能会经过进步临床评价的诊断精确性来影响患者的治疗，并有助于对行规范TTE的患者中止分类，计划手术和麻醉技术，以及术后监测。 129-131 但是，固然对围手术期的处置有积极的影响，目前的证据依旧主要局限于非对照或回想性的察看研讨，对预后没有明白的改善。 130,132 在一项多中心随机实验中，初步结果显现，术前超声检查显著降低了全因死亡率。 133 值得留意的是，由于缺乏频谱多普勒功用，FOCUS检查仅能精确地评价主要结构和功用异常。有舒张期功用障碍的患者通终年龄较大，更易患高血压、瘦削、糖尿病，并有可能伴有房颤或慢性肾脏疾病。几项不同临床终点的研讨强调了舒张期功用障碍与术后不良事情的关系，包含肺水肿、房颤、死亡等。 134-138 一项对3876名接受NCS患者的Meta剖析发现，术前舒张期功用障碍是术后肺水肿、充血性心力衰竭和MI的独立风险要素。 139 但是，最近一项包含7312名患者的回想性研讨显现，NCS患者舒张期功用障碍水平与住院死亡率或住院时间无关。 140 认识到舒张性功用障碍或高LV充盈压(例如肺动脉高压、左房容量、E/E’比值)似乎是优化围手术期患者管理的必要要素；但是，证据并不支持对舒张期功用障碍中止筛查。 4.5.2负荷测试 4.5.2.1运动负荷实验 运用跑步机或自行车测试的身体运动提供运动耐量的估量，评价血压(BP)和心率反响，并经过病理性ST段改动检测心肌缺血，但敏理性(61-73%)和特异性(60-80%)较差。 146 只需在无法中止无创影像学检查的状况下，运动负荷实验才应被以为是诊断阻塞性CAD有价值的替代计划。 146 运动负荷实验对既往存在ST段异常(如左束支传导阻滞、起搏心律、WPW综合征、静息心电图≥0.1mVST段压低或服用洋地黄)的患者无诊断价值。此外，运动测试分歧适运动量有限的患者，由于他们无法抵达目的心率。因而，只需在无创影像学检查无法中止的状况下，单独中止运动负荷实验才干被以为是诊断阻塞性CAD有价值的替代计划，或者在临床病史不明白的状况下，运动负荷实验才干被以为是评价运动耐量有价值的替代计划。 146 4.5.2.2负荷成像 关于有临床风险要素和运动耐量较差的患者，中止负荷成像检查中止风险评价是适合的。 147,148 选择该检查也是取决于当地的专业水平。选择最佳战争安的负荷成像应契合相关指南和倡议。 146,148,149 关于正在接受紧急手术或临床状况不稳定的患者，不倡议中止负荷成像。关于负荷成像在围术期风险预测和患者管理中作用的证据主要是基于药理学负荷实验诱发的缺血，固然没有证据表明在能够中止足够水平体育锻炼的患者中，药物负荷优于运动负荷检查。一些研讨和Meta剖析分歧肯定了药物应激成像检查在接受NCS患者围术期风险评价中的临床应用。 150-154 固然缺乏与术后结果相关的随机对照实验，但有大型前瞻性研讨表明，应激成像结果与围术期心脏并发症的风险存在调整后相关。 155-157 研讨和Meta剖析表明，负荷超声心动图和心肌灌注成像对围术期风险评价的预后价值相似，负荷超声心动图的阴性预测价值略高 152 ，但总体精确性因缺血性心脏病(IHD)的发病率而异。 151 任何一种检查中中度到大量灌注缺损对术后心脏事情高度敏感。 152,158 静息状态下无异常的正常负荷成像检查具有较高的阴性预测价值。 159,160 但是，负荷成像对围术期心脏事情的阳性预测价值相对较低，需求其他检查的证明。 150,152,161 在最近一项包含4494名患者的回想研讨中，多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)对围术期心血管并发症的临床变量提供了适度增量的预测价值，并被发现作为接受中到高风险NCS患者风险分层的一部分。 157 到目前为止明白的术后不良事情最强预测要素是DSE期间显著的缺血(超越四个室段)、缺血阈值(年龄预测最大心率的60%)和充血性心力衰竭病史。 162,163 静息状态下无室壁运动异常的阴性DSE具有极好的阴性预测价值，即便在积极的DSE计划无法抵达目的心率的状况下也是如此。 164 在运动耐量未知的无病症患者中，负荷超声心动图还能够动态评价左室收缩和舒张期功用；瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄(AS)、二尖瓣狭窄(MS)和肥厚型梗阻性心肌病；以及肺动脉高压。 165 DSE评价非缺血心脏病患者行NCS风险评价的研讨还有待研讨。 假如患者的DSE声窗不佳，心肌灌注成像特别适用。对接受严重NCS患者的Meta剖析表明，与固定的狭窄相比，可逆性灌注狭窄与心脏死亡或非致命性心肌梗死的风险更高。心脏事情的风险与可逆性灌注异常的水平相关(严重：＞20%的心肌)。在高危患者中，其正常的心肌灌注成像为一个低风险亚组，与那些没有临床风险要素的患者相比，他们的不良知脏结局相当。 154，159,160 负荷心脏磁共振(CMR)成像和晚期Gd增强也是检测IHD及预后的精确工具。 166 4.5.3血管造影术 4.5.3.1冠状动脉CT血管造影术 倡议将冠状动脉计算机断层扫描血管造影术(CCTA)作为诊断冠心病的初始检查，用于临床可能性较低或既往无冠心病，同时具有良好图像质量的稳定患者。 146 此外，当存在CAD的中低可能性，且心肌肌钙蛋白和/或心电图正常或不肯定时，倡议CCTA作为有创冠状动脉造影术(ICA)的替代计划，以扫除非ST段抬高的急性冠脉综合征(NSTEACS)。 98 当冠状动脉钙化评分较高时，CCTA的适用价值就会降低。 167 在接受NCS的患者中，在小中型的察看性研讨中，曾经研讨了术前CCTA对扫除CAD的作用。非心脏手术患者的冠状动脉CT血管造影和血管事情队列评价(冠状动脉CTA VISION)实验前瞻性地研讨了955名有冠心病病史或风险要素或充血性心力衰竭病史接受NCS患者CCTA相关于RCRI有较好的预测价值。 168 固然在没有阅历主要终点事情的患者中，CCTA与超越五倍的不恰当的风险高估有关，冠状动脉CT血管成像仍改善了对术后CV死亡和30天内非致命性MI的主要终点事情的风险估量。CCTA分离无创功用测试，如心肌灌注成像，其预测价值进一步进步，阳性预测值和阴性预测值分别为50%(95%CI，21-79)和100%(95%CI，79-100)。 161 4.5.3.2有创冠状动脉造影术 从RCT中缺乏有关ICA在接受NCS治疗的患者中有效性的信息。采用ICA评价也可能招致本已计划的手术干预有不用要和不可预测的延迟，并在总体风险中增加独立的手术风险。固然需求NCS的大部分患者可能存在冠心病，但术前冠状动脉造影术和血管重建术的顺应症与非手术环境下的血管造影术顺应症相同。 98,146,171 倡议对心肌缺血患者中止术前治疗，无论是内科治疗还是介入治疗。 5. 降低总体风险战略 5.1 心血管风险要素和生活方式干预 在NCS之前控制CV风险要素--包含血压、血脂异常和糖尿病--很重要。有关BP和糖尿病的术前管理，请分别参阅第6.8节和第6.13节。 固然干预前生活方式的改动降低了围手术期并发症的风险，但对心血管并发症的影响还没有得到充沛的研讨。在术前倡议的生活方式改动中，戒烟是RCT中证明最好的方式。吸烟与术后30天的并发症发作率较高有关。 173,174 各项RCT的综述显现，长达术后6个月的戒烟效果术后并发症风险比(HR)0.42(95%CI，0.27-0.65)明显减少，特别是伤口感染(HR，0.43；95%CI,0.21–0.85）； 173,175 关于戒烟的时间，察看性研讨的回想表明手术前4周与更好的手术结果分歧相关，每增加一周，进一步改善19%。 176-178 术前锻炼计划仅在小型的RCT中中止了测试，最近的综述显现，术后并发症的相对风险(RR)降低了67%(RR，0.33；95%CI，0.17-0.61)。 179 关于计划中止严重或复杂择期手术的患者，能够思索中止术前锻炼计划。 176,179,180 不倡议瘦削症患者在术前立刻减肥。 5.2 药物治疗 5.2.1β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂经过降低收缩力和心率来减少心肌耗氧量。β-受体阻滞剂也是有效的抗心律失常药物。此外，一些β-受体阻滞剂，如美托洛尔，经过在应激环境中抑止中性粒细胞的过度激活而对急性炎症反响产生影响。 184 这意味着，在接受NCS治疗的患者中，β-受体阻滞剂是一些最常被研讨的心脏维护剂。几项RCT评价了围术期β-受体阻滞剂对不同风险特征患者临床终点的影响(见弥补数据，第3.1.1节)。研讨对象的类型、剂量和滴定、启动时间、β-受体阻滞剂治疗的持续时间、手术类型微风险状况在不同研讨之间显著不同，使得比较变得复杂。 关于术前应用β-受体阻滞剂的问题不时备受争议(见弥补资料，第3.1.1.1节)。关于这个问题的最大最新的实验，围术期缺血评价(POISE-1)实验，招募了8351名患有或有动脉粥样硬化性疾病风险的患者，在NCS之前没有服用β-受体阻滞剂。患者随机接受琥珀酸美托洛尔缓释剂200 mg/d或安慰剂， 185 在术前2-4小时开端治疗，并维持30天。美托洛尔组的主要结果(CV死亡、非致命性MI和非致命性心脏骤停)显著降低(5.8%比6.9%[P=0.04])。美托洛尔与心肌梗死、冠状动脉血运重建和房颤发作率的显著减少有关。但是，美托洛尔组全因死亡、中风和临床显著低血压或心动过缓的发作率显著较高。事后剖析显现，低血压具有最大的死亡和卒中风险， 186 大剂量的美托洛尔可能在随访中发作不良事情发挥了作用。 一些Meta剖析、系统评价和察看性研讨也已被报道。 187-189 总的来说，在大多数剖析中，NCS之前开端运用β-受体阻滞剂与净临床益处无关，但它们可能对具有高CV风险或正在接受高危外科干预(包含血管干预)的患者有益。 188,190-192 当接受NCS的CAD患者开端口服β-受体阻滞剂时，能够思索运用阿替洛尔或比索洛尔作为首选。 190,193-195 关于手术前正在接受长期β-受体阻滞剂治疗的患者，倡议在围术期继续治疗。五项察看性研讨讲演了术前停用β受体阻滞剂后死亡率的增加。 190,196-199 在术后中缀这种治疗＞2天可能会使房颤的风险增加一倍。 200 术后最初心动过速应治疗其潜在缘由-如低血容量、疼痛、失血或感染-而不是简单地增加β-体阻滞剂的剂量。当运用β-受体阻滞剂时，围术期β-受体阻滞剂的最佳持续时间不能经过随机实验得出。 依据一项包含14967名患者RCT的Meta剖析，β-受体阻滞剂能够降低NCS术后房颤的风险； 201 但是，这可能会增加心动过缓、低血压和中风的风险。 187 超短效β-受体阻滞剂艾司洛尔和兰地洛尔在理论上具有起效快、半衰期短的优点。值得留意的是，兰地洛尔可能比艾司洛尔降低血压的水平更低。在心脏手术中，NCS后运用兰地洛尔预防房颤的证据没有那么有效且有不同。 202-205 运用β-受体阻滞剂预防房颤的机遇尚不分明，大多数运用短效药物的预防计划都是在术中开端的。 187 5.2.2胺碘酮 胺碘酮是最常用于预防术后房颤的药物， 206 在评价不同抗心律失常药物(AAD S )的Meta剖析中，它可将NCS的风险降低58%，但可能惹起相关的非心脏反作用。 201 在另一项Meta剖析中，在减少术后房颤发作率方面，胺碘酮(口服或静脉注射)发挥了β-受体阻滞剂同等的作用。 207 在另一项前瞻性RCT中，β-受体阻滞剂+胺碘酮分离应用在降低术后AF方面优于单独运用β-受体阻滞剂。 208 应该指出的是，后两项研讨是在接受心脏手术的患者中中止的。总体而言，固然预防性运用胺碘酮似乎能够减少房颤的发作率，但与其常规运用相关的临床益处尚不分明。 5.2.3.他汀类药物 固然他汀类药物在手术患者中被普遍运用，但评价围术期开端他汀类药物治疗效果的RCT很少。这应该与曾经接受他汀类药物治疗的患者分开看待。他汀类药物在心血管疾病或心血管疾病高危患者中的长期运用已得到公认。 40 察看数据表明，他汀类药物在围术期有潜在的益处。在包含18万名接受NCS的退伍军人在内的大型回想性察看队列中，在手术当天或手术后第一天运用他汀类药物与死亡率的降低相关(RR，0.82；95%CI，0.75-0.89)。 209 运用出院和药房记载的回想性队列研讨中也看到了相似的结果。 210 固然两项研讨都运用倾向匹配来减少偏倚，但这些剖析容易混杂，特别是在运用出院和药房记载时。因而，RCT给出了更牢靠的疗效评价，例如运用阿托伐他汀负荷剂量(LOAD)降低手术并发症风险，实验研讨了648名他汀类药物初治患者，其中24%有CVD病史，49%有糖尿病史。 2 11 在这项随机的安慰剂对照实验中，患者在术前18小时内接受负荷剂量的阿托伐他汀80毫克，然后每天服用40毫克，连续7天。运用阿托伐他汀不能降低严重事情的风险(全因死亡率、非致命性MI或30天后卒中[HR，0.87；95%CI，0.60-1.26；P=0.46])。但是，这实验缺乏以得出明白的结论。此外，几项Meta剖析显现的结果不明白，而且大多数研讨的范围有限，患者少于100人。 212,213 因而，不引荐围术期常规开端他汀类药物治疗。但是，关于曾经表明运用他汀类药物的患者，应该思索围术期的治疗，特别是在计划中止高危手术(例如血管手术)的患者。 5.2.4肾素-血管慌张素-醛固酮系统抑止剂 有关肾素-血管慌张素-醛固酮系统(RAAS)抑止剂围术期运用的数据尚不肯定。大多数研讨表明，继续运用RAAS抑止剂与围手术期低血压的风险较高相关，因而，可能会招致更多地运用血管升压剂和正性肌力药。此外，术中低血压及其持续时间与终末器官损伤有关，包含肾损伤、心肌损伤和卒中。 214 在一项有275名受试者参与的小型实验中，随机选择继续服用血管慌张素转换酶抑止剂(ACEI)或中缀最后一剂血管慌张素转换酶抑止剂(ACEI)，结果显现中缀最后一剂ACEI的患者术中低血压的发作率较低(76/137[55%]比95/138[69%])，血管升压剂的运用可能性较小。 215 另一方面，不服用ACEI组的术后高血压发作率更高。此外，在一项由4802名接受NCS并运用ACEI或血管慌张素受体阻滞剂(ARB)的患者组成的察看性队列研讨中，在术前24小时内中止运用这些药物与术中低血压的风险较低(调整后RR为0.80；95%CI为0.72-0.93；P＜0.001)，并与由全因死亡率、卒中和MI组成的综合终点事情的减少相关(调整后RR为0.82；95%CI为0.70-0.96；P=0.01)； 216 8%的患者被诊断为HF，其中RAAS抑止剂是药物治疗的基石。一项包含9项研讨(5项RCT和4项队列研讨)的系统回想显现，在手术当天早晨停用ACEI/ARB与死亡率或MACE无关； 217 但是，它的确证明了停药治疗与术中低血压的减少有关(OR，0.63；95%CI，0.47-0.85)。假如ACEI/ARB在NCS之前被停用，则应尽快重新启动，以避免意外的长期停用。目前尚无血管慌张素受体拮抗剂(ARNI)围术期疗效的数据，但与服用ACEI的患者相比，低血压更为常见。 218 5.2.5钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂(CCB)对心肌氧供需均衡的影响使其在理论上可成为降低风险的战略。评价CCBS围术期效应的随机实验的相关性遭到以下要素的限制：范围小，缺乏风险分层，以及缺乏对心源性死亡和MI的系统讲演。Meta剖析汇集了11项随机实验，共计1007名患者。 220 在Meta剖析中，220例CCB S 治疗显著减少了心肌缺血和室上性心动过速(SVT)的发作次数。但是，只需当两个终点兼并时，死亡率和MI的降落才具有统计学意义(RR，0.35；95%CI，0.08~0.83；P=0.02)。相比之下，1,000名接受急性或择期主动脉瘤手术表明，二氢吡啶的运用与围术期死亡率的增加独立相关。 221 这些数据可能会因运用CCB的顺应症不同而产生倾向。关于曾经接受CCB S 的患者，特别是血管痉挛心绞痛患者，倡议在围术期继续运用CCBS，但在手术当天中止剂量，以避免术后低血压。 5.2.6α-2受体激动剂 α-2受体激动剂减少神经节后去甲肾上腺素的释放，因而可能减少手术期间儿茶酚胺的激增。欧洲的Mivazerol实验随机选择了1897名接受中高危NCS的IHD患者， 222 发现并没有降低整个人群的死亡或心肌梗死的发作率。但是，它的确降低了904名接受血管手术患者的亚组死亡率。 222 国际围术期缺血评价2(POISE-2)实验随机选择了10010名接受可乐定或安慰剂的NCS患者。 223 可乐定不能降低死亡或非致命性MI的发作率(RR，1.08；95%CI，0.93-1.26；P=0.29)，但增加了临床低血压(RR，1.32；95%CI，1.24-1.40；P＜0.001)和非致命性心脏骤停的风险(RR，3.2；95%CI，1.17-8.73；P=0.02)的风险。 5.2.7利尿剂 利尿剂常用于高血压或HF患者。普通来说，治疗高血压的治疗应该持续到手术当天，并在可能的状况下继续口服。但是，持续利尿剂作为降压治疗的益处尚不分明，可能会思索替代降压药。HF患者应提早调整利尿剂的用量，以抵达术前液体均衡的最佳状态，并避免液体潴留或脱水。 任何接受利尿剂治疗的患者都应思索电解质紊乱的可能性。据报道，高达36%的手术患者(主要是NCS)会发作低血钾症。 224,225 特别关注易发作心律失常的患者。任何电解质紊乱，特别是低钾血症和低镁血症，应在术前及时纠正。无病症患者术前急性充血可能带来的风险大于益处；因而，细微的无病症电解质紊乱不应延误急诊手术。 在围术期，HF患者的容量状态应认真监测，并运用袢利尿剂或液体中止优化。但是，回想数据表明，术中应用利尿剂可能会增加NCS术后急性肾损伤(AKI)的风险。 226 5.2.8伊伐布雷定 5.2.9钠-葡萄糖协同转运体-2抑止剂 钠-葡萄糖协同转运体-2(SGLT-2)抑止剂的运用正在增加，由于已证明对2型糖尿病(DM)患者的心血管疾病有益，并对HF和肾功用不全患者的预后有益。糖尿病酮症酸中毒(EDKA)是一种稀有但严重的并发症。固然运用SGLT-2抑止剂的患者在RCT中EDKA的发作率没有显著增加，但一些病例讲演表明，服用SGLT-2抑止剂的患者在(非心脏)术后偶尔会发作EDKA。 228 一项系统的回想表明，诱发要素包含糖尿病药物的改动、饮食的改动和并存的疾病。 229 美国食品和药物管理局(FDA)倡议在择期手术前至少中缀SGLT-2抑止剂治疗3-4天，并警惕与EDKA相关的病症，应监测酮体水平。 5.3 抗栓药物的围术期处置 对服用抗栓药物并需求手术或侵入性操作的患者，其管理应思索与患者和手术相关的出血和血栓构成风险。此外，必须思索正在运用的抗栓药物的药代动力学和药效学特征(表7和表8)。与不同类型干预措施相关的出血风险如表9所示。由于围术期的抗栓治疗、出血、血栓事情(心肌梗塞和卒中)与死亡率之间存在相关关系，需求长期抗栓治疗患者的风险评价和决策具有应战性。 6,11-13 因而，干预前的跨学科风险评价是至关重要的，以便对患者相关的血栓和出血风险(例如心脏病专家、神经科医生、血管专家和血液科医生)和手术风险(外科医生和麻醉师)中止分层。依据抗栓治疗指定持续时间选择手术机遇应与患者和治疗的全科医生沟通。 表7抗血小板药物的药代动力学和药效学特征
表8口服抗凝药的药代动力学和药效学特征
表9 NCS 类型划分的出血风险
5.3.1抗血小板药物 5.3.1.1单一抗血小板治疗 关于服用阿司匹林作为一级预防的患者来说，血栓事情的风险很低，能够在NCS之前停用阿司匹林。依据阴性/中性实验和临床理论ESC心血管疾病预防指南关于心血管疾病一级预防的倡议，关于低中危的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险低和/或出血风险高的患者，术后应思索永世停药。 40,241 由于具有较好的风险-收益比，阿司匹林在长期预防已确诊的心血管疾病患者的新心血管事情方面具有公认价值。 242 POISE-2实验是在接受NCS的患者围术期运用阿司匹林的最大范围、随机、安慰剂对照实验。 243 这项实验随机选择了10010名接受NCS治疗的CVD确诊患者或CV风险增加的患者，服用阿司匹林或安慰剂。患者依据他们在研讨之前没有服用阿司匹林或曾经服用阿司匹林中止分层；33%患者有已知血管疾病(23%CAD，9%PAD，5%卒中)。阿司匹林不能降低30天的死亡率或非致命性MI的发作率(7.0%比安慰剂组7.1%[HR，0.99；95%CI，0.86-1.15；P=0.92])。阿司匹林组的大出血比安慰剂组更常见(4.6%比3.8%[HR，1.23；95%CI，1.01-1.49；P=0.04])。无论患者在研讨前能否服用阿司匹林，主要终点事情是相似的，在有血管疾病和没有血管疾病的患者中也是如此。 在对470名(小于5%)既往行PCI治疗的患者中止一项事后剖析中，运用阿司匹林与死亡或MI(HR，0.50；95%CI，0.26-0.95；P=0.036)和单纯MI(HR，0.44；95%CI，0.22-0.87；P=0.021)的显著减少有关，而在这种状况下，大出血或危及生命的出血风险并没有显著增加。 244 固然这项剖析存在局限性，但它以为围术期运用阿司匹林带来的抗栓益处超越了既往PCI治疗患者的出血风险。因而，关于既往PCI治疗的患者，在没有十分高的出血风险状况下，围术期应继续运用小剂量阿司匹林。在接受经导管主动脉瓣置入术(TAVI)患者中，口服抗凝(OAC)治疗没有顺应症。最近的指南依据一项RCT，倡议将小剂量阿司匹林作为规范治疗。 245,246 目前尚无RCT来研讨只服用阿司匹林治疗的TAVI术后患者将接受NCS关于停用或继续服用阿司匹林的状况。 假如出血风险超越潜在的心血管益处，阿司匹林应该停用。关于围术期出血风险较高的患者(例如接受脊柱手术或某些神经外科或眼科手术)，阿司匹林应该停用至少7天。 在极少数状况下，慢性冠脉综合征(CCS)患者可能会由于最近的实验结果 247 和2020年ESC指南关于无持续性ST段抬高患者急性冠脉综合征的处置倡议而接受氯吡格雷单一治疗。 98 因而，基于氯吡格雷的单一抗血小板治疗(SAPT)的围术期管理是必要的。目前已达成共识，倡议出血风险较高的患者短期中缀P2Y12抑止剂的单一治疗。 作为冠状动脉介入治疗/急性冠脉综合征后降级战略的一部分，或者由于最近的卒中、PAD或阿司匹林不耐受，接受P2Y12抑止剂单一疗法治疗的患者可能需求这种单一疗法的围术期处置。 248-250 在这些状况下，有必要对围术期出血与缺血风险中止认真的跨学科评价，基于围术期出血和缺血风险的个体化决议(例如，在P2Y 12 单一疗法下手术、在围术期改用阿司匹林、短期中缀或桥接)可能是适用的，固然缺乏这些不同计划的证据。应该认识到，替格瑞洛或氯吡格雷单药对止血的影响比它们与阿司匹林合用时要小得多。 5.3.1.2.双重抗血小板治疗 PCI后的患者，除阿司匹林外，引荐运用P2Y12抑止剂。 98,146 在PCI后第一年，大型NCS的发作率为4%；最常见的是骨科、腹部和血管手术。 252 其他察看数据讲演了PCI后30天、6个月和1年的NCS累积发作率，分别为1%、5%和9%。察看性研讨讲演了接受NCS的PCI患者MACE发作率--包含心脏死亡、MI和支架内血栓构成--介于2-8%之间， 251,253,254 与未植入支架的患者相比，风险增加了两倍以上。 潜在CVD或支架植入的风险比例仍不肯定。 254 NCS后MACE风险要素为：从PCI到手术的时间，第一个月的风险最高；因ST段抬高性心肌梗死(STEMI)行PCI治疗；双重抗血小板治疗(DAPT)的中缀/中止；以及病变的特征，包含启齿和远端病变。 252,257-259 手术的紧急水平是另一个风险要素。ESC/ESA对NCS的分层是预测手术类型对MACE影响的有效工具。 16 对察看数据的Meta剖析表明，停用氯吡格雷至少5天可将因大出血而再次手术的风险降低50%，而不会增加MACE或死亡的风险。 260 其他察看数据表明，DAPT短暂中缀会招致MACE增加。但是，这些非随机数据可能遭到手术类型和紧急水平的影响。 260 值得留意的是，支架内血栓构成的患者预后似乎比新发冠状动脉闭塞更差(取决于支架植入的位置)，近期植入支架的患者过早中缀DAPT是支架内血栓构成的最重要预测要素。关于PCI接受DAPT的患者，首选是推迟择期NCS，直到完成整个DAPT疗程(择期PCI后6个月，ACS后12个月)。 98,146 但是，最近的几项实验表明，在低中等风险的患者中，将DAPT持续时间缩短至植入DES后的1-3个月与可接受的MACE和支架内血栓发作率有关。依据这些较新的数据，倡议延迟时间敏感型NCS，直到至少1个月DAPT治疗完成。关于高危心血管患者，例如由于急性冠脉综合征，在时间敏感型NCS之前应思索至少3个月的DAPT持续时间。有关时间敏感型NCS之前倡议的DAPT持续时间，请参见图5。一旦中止运用P2Y12抑止剂，应在患者继续服用阿司匹林的状况下中止手术。 最近呈现了长期运用DAPT的顺应症。在高缺血风险的患者中，应思索在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷的长期DAPT(超越1年)，在没有增加严重或危及生命的出血风险状况下，也可思索在中缺血风险的患者中运用。 98 当需求NCS时，倡议中止运用P2Y12抑止剂3-7天(取决于细致的P2Y12抑止剂)。 5.3.1.3.抗血小板治疗的降级战略 外科医生和心脏科医生应讨论最近行PCI治疗后计划接受NCS患者的抗血小板治疗管理，以均衡抗血小板治疗中危及生命的外科出血风险(外科医生最了解)和因过早中止DAPT而危及生命的支架内血栓构成的风险(心脏病专家最了解DAPT)(图5和图6)。在均衡风险时，还需求思索(大出血)招致的MACE风险的增加。 当时间敏感型手术不能推迟或在DAPT的状况下中止时，倡议降级或缩短DAPT时间。这包含从更有效的P2Y12抑止剂普拉格雷或替卡格雷转向氯吡格雷，或者中止运用阿司匹林，运用普拉格雷或替卡格雷单一治疗。假如这两种选择都不被以为是足够的，能够思索过早停用P2Y12抑止剂。如需停药，术前需停用替格瑞洛3-5天，停用氯吡格雷5天，停用普拉格雷7天。 262-264 关于有DAPT指征的患者，手术应该在不停用阿司匹林的状况下中止。只需在出血风险十分高，而缺血风险相对较低的状况下，停用阿司匹林才是最后的措施。但是，此类手术应在有24小时导管室的医院中止，以便发作围术期缺血事情时立刻对患者中止治疗。 固然通常不引荐，在极少数状况下，当NCS之前不能中缀DAPT时(例如支架内血栓构成的风险很高、有MI复发病史、近期行PCI)，静脉抗血小板药物(依替巴肽/替罗非班或或坎格雷洛)桥接。(见图5和图7) 282 关于接受抗血小板治疗的患者，假如围术期出血过多或危及生命，倡议将输注血小板作为一种弥补战略。但是，替格瑞洛及其活性代谢物可抑止输注的血小板汇集。实验数据表明，白蛋白可分离替格瑞洛并降低其对血小板汇集的抑止作用。用于中和替格瑞洛的单克隆抗体药物(PB2452)正在开发中，但尚未用于临床。 284 图5 NCS 患者抗血小板治疗管理意见
图6 PCI 术后行择期 NCS 手术前 P2Y12 抑止剂截止时间倡议
图7静脉抗血小板药物桥接治疗倡议
5.3.1.4.血小板功用检测指导抗血小板治疗的围术期处置 血小板功用检测在围术期中有几个理论优势，包含：(i)明白接受抗血小板治疗的患者手术相关出血增加的风险；(ii)在抗血小板治疗中止后选择手术的个体化机遇；以及(iii)指导出血并发症的治疗。 285-287 但是，在接受NCS治疗的患者中，既没有定义和考证与出血相关的最佳检测措施，也没有肯定普遍的临界值。 5.3.2.口服抗凝剂 大约每四名接受抗凝治疗的患者中就有一名需求在两年内接受手术或侵入性操作。 290 口服抗凝剂(OAC)治疗的围术期管理取决于手术和患者相关要素以及特定的OAC制剂(维生素K拮抗剂[VKA]或非维生素K拮抗剂口服抗凝剂[NOAC])。有关NCS患者OACs管理的倡议，请参见图8。 与手术相关的要素包含干预的紧迫性和与手术相关的出血风险(既反映了出血风险，也反映了发作出血后不良预后的风险)(见表8)。分歧适机械压榨的手术严重出血并发症的风险高。与患者相关的要素包含年龄、个体血栓构成风险、出血并发症病史、肾功用、分离用药、兼并症等。需求逆转剂的患者需求认真监测止血参数，并在围术期评价血栓构成和出血风险，由于逆转可能不充沛或可能发作血栓前反弹。在后一种状况下，应作出关于尽早恢复抗凝治疗的跨学科决议。 5.3.2.1维生素K拮抗剂 目前运用三种药物：华法林(半衰期36-48小时)、乙酰香豆素(半衰期12小时)和苯丙香豆素(半衰期100小时)。 5.3.2.1.1机械心脏瓣膜患者中的维生素K拮抗剂 维持治疗范围内国际规范化比率(INR)对机械心脏瓣膜(MHVs)患者至关重要。小手术和出血容易控制的手术能够在不中缀VKA的状况下中止。应监测INR并将其维持在治疗范围内较低水平。需求INR≤1.5的大手术需求VKA阻断，思索肝素桥接。但是，支持桥接治疗的证据是有限的，并且来自于较差或没有比较组的队列研讨。 291 此外，与老一代机械瓣相比，新一代主动脉机械瓣与血栓栓塞症的风险较低。 291 关于没有MHV的房颤患者桥接与不桥接治疗的随机对照实验显现，中止桥接治疗的患者出血风险更高，而血栓栓子事情的发作率无明显变更，并且越来越多的人担忧桥接治疗使患者裸露于更高的出血风险，而不降低血栓栓塞症的风险。 292,293 最近发表的PERI-OP实验比较了桥接治疗与安慰剂对MHV、AF、房扑患者的影响。发现，术后应用肝素桥接预防主要血栓栓塞症并无显著益处。 294 在房颤组(n=1166)和MHV组(n=350)中，结果是分歧的。因而，关于血栓栓塞症风险较低的MHV患者(例如，窦性心律患者的机械双叶主动脉瓣)，可能不需求桥接。关于血栓栓塞症风险较高的MHV患者(机械主动脉瓣置换[AVR]和任何血栓栓塞性风险要素，或老一代AVR，或机械瓣二尖瓣或三尖瓣置换)，当INR处于亚治疗状态时，应思索在围术期运用肝素桥接(图8)。在一切状况下，都应权衡出血风险和预防血栓栓塞症的益处。 静脉普通肝素(UFH)是独一被批准用于MHV患者桥接的肝素治疗。皮下低分子肝素(LMWH)固然在阐明书外运用，但由于血小板减少的发作率较低，更方便，剂量-反响关系更可预测，以及显著俭省门诊用药成本，已取代UFH作为桥接疗法。对1042名MHV患者中止的9项研讨的Meta剖析显现，LMWH和UFH在血栓栓子事情或严重出血事情的风险方面没有差别。 295 当运用LMWH时，应给予治疗量每天两次，并在适用的状况下依据肾脏损伤水平中止调整。当剂量难以肯定时(例如在肾功用障碍或瘦削患者中)，监测抗凝血因子Xa(FXa)活性抵达目的水平即0.5-1.0U/mL可能是有用的。 图8 NCS 患者口服抗凝药治疗的管理倡议
5.3.2.1.2治疗房颤/静脉血栓栓塞症的维生素K拮抗剂 在运用VKA治疗房颤或静脉血栓栓塞症(VTE)的患者中，能够在不中缀VKA的状况下中止出血风险较低的侵入性操作。 296-299 应监测INR并将其维持在治疗范围内较低水平。当由于高出血风险手术而需求中缀时，对房颤患者的桥实验表明，华法林阻断3-5天而不桥接优于肝素桥接，具有相同的动脉和静脉血栓栓塞症的发作率，并显著降低大出血的发作率。 292 关于血栓构成风险较高的患者(即房颤兼并CHA2DS2-VASc(充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中、血管疾病、年龄65-74岁、性别[女性])评分＞6、近期心源性卒中＜3个月或静脉血栓复发的高风险患者，权衡出血风险与血栓栓塞症风险，可思索桥接治疗。 291,294,300 5.3.2.1.3.在侵入性操作或手术后重新启动维生素K拮抗剂。 术前中缀VKA治疗的患者应在有创操作后12-24小时重新开端OAC，前提是出血得到很好的控制，并且胃和肠道重新吸收。重新开端剂量应为维持量加50%的增强量，连续2天。假如出血得到很好的控制和维持，接受桥接治疗的患者应在术后24小时开端LMWH或UFH分离VKA，直到INR抵达治疗范围。关于有高出血风险的手术患者，治疗剂量LMWH应在确保止血后延迟到48-72小时。 5.3.2.1.4.维生素K拮抗剂的逆转。 VKA的逆转能够经过维生素K、凝血酶原复合体(PPCs)和血浆治疗。维生素K(依据INR值从2-10mg)能够口服，INR在18-24小时后可会降低。或静脉注射(参与25-50ml生理盐水15-30分钟)以更快地降低INR(4-6小时)。值得留意的是，固然INR正常化，凝血因子仍可能低于正常，这意味着出血风险可能尚未正常化。关于需求立刻中止大手术的患者，应运用PPCs或血浆。IV因子PPC是首选计划 301 ，依据INR和体重给药(INR2-4为25U/kg，INR4-6为35U/kg，INR6为50U/kg，100kg体重时最大剂量为5000 U)。当IV因子PPC不可用时，能够运用III因子PPC或血浆。需求逆转剂的患者在围术期需求认真监测止血参数并评价血栓构成和出血的风险，由于逆转可能不充沛或可能发作血栓前反弹。在后一种状况下，应作出关于尽早恢复抗凝治疗的跨学科决议。 5.3.2.2非维生素K拮抗剂口服抗凝剂 目前运用四种药物：达比加群酯(IIa因子抑止剂)、阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班(FXa抑止剂)。这些药物的药代动力学和药效学特征如表8所示。 表8口服抗凝药的药代动力学和药效学特征
5.3.2.2.1服用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂患者非计划手术和急诊手术的逆转 当需求紧急手术干预时，倡议立刻中缀NOAC治疗。图9-11显现了特定手术环境下NOAC治疗的围术期处置和潜在逆转NOAC抗凝效果的倡议战略。 99,240,302 固然在服用达比加群酯的患者中测试特定逆转剂依达赛珠单抗作用的前瞻性实验招募了阅历急性大出血或需求紧急手术干预的参与者 303 ，运用逆转剂andexanetα中止FXa抑止剂的实验仅包含正在接受治疗的急性大出血患者，但不包含那些需求紧急手术的患者。 304 思索到andexanetα非特异性地分离一切FXa抑止剂。能够在需求立刻手术危及生命的状况下运用andexanetα，这可能对进一步治疗有重要意义，包含UFH或LMWH的运用。 240 当特定的逆转剂不可用时，应思索运用凝血酶原复合体前体(PCC)或活化的PCC，固然缺乏证据表明它们在接受NOAC患者急诊手术中的有效性战争安性。 290,305 为了减少硬膜外血肿的风险，在全身麻醉下立刻或紧急手术应当谨慎。在非计划手术前，应中止全面的凝血检查，以评价患者的凝血状态。逆转(和/或非特异性止血)药物的顺应症主要取决于患者的临床表示，但对凝血的初步评价可能会对未来几个小时或几天的治疗产生重要影响。特异性凝血实验，如达比加群酯的稀释凝血酶时间(dTT)或蛇毒凝血酶时间和FXa抑止剂的抗FXa显色实验，以及血浆NOAC水平的测定，可能有助于解释常规凝血实验和抗凝作用的削弱。 240 5.3.2.2.2对非维生素K口服抗凝剂的患者中止有计划的干预 侵入性操作可能需求暂时中止NOAC治疗，而许多侵入性较小、出血风险相对较低的手术能够在最小中缀或不中缀的NOAC治疗下中止(图9)。 240 5.3.2.2.3桥接 在接受NOAC的患者中，围术期运用肝素或LMWH桥接增加了出血风险，而不会减少血栓栓塞事情。 290,306-308 因而，当手术需求中缀NOAC时，不引荐桥接，除非是在少数血栓高风险的状况下(见图9)。但是，关于不能疾速重新开端NOAC治疗的患者，应思索术后运用低分子肝素预防血栓构成。在接受LMWH桥接的患者中，能够思索监测抗FXa活性并将剂量调整到0.5-1.0U/mL的目的水平。 5.3.2.2.4术前的实验室检测 术前评价接受择期手术的NOAC患者抗凝状态能够直接评价残留药物浓度。正如围术期抗凝用于手术评价(PAUSE)实验所示 309 ，在接受低风险手术的患者中，NOAC较短的中缀时间距离可能会招致NOAC水平轻度或中度升高，而在接受高风险手术的患者中，肌酐肃清量＜50ml/min、规范NOAC剂量(与减量相比)、体重＜70kg和女性与NOAC水平升高相关。 在术前直接口服抗凝剂(CORIDA)前瞻性实验中 310 胺碘酮、维拉帕米或地尔硫卓的运用也与NOAC水平升高有关。重要的是，未发现NOAC水平升高与出血并发症独立相关。 309，310 依据剩余NOAC血浆水平来修正术前NOAC中缀时间距离的证据基础尚不可用，而且不同手术的NOAC血浆水平的“保险”水平在很大水平上尚不分明。基于时间的NOAC中缀(图9)在大多数接受手术的患者中似乎是保险的。 311,312 当NOAC中缀＞72小时时，任何剩余NOAC血浆水平的可能性都十分低。 309,310 5.3.2.2.5特殊手术的思索。 在中止出血风险很高的手术及操作之前--如腰麻或硬膜外麻醉，或需求完好止血的腰椎穿刺术--应思索中缀NOAC长达5个半衰期(即FXa抑止剂3天或达比加群酯4-5天)，而NOAC通常可在手术后24小时重新启动。 313,314 牙科手术通常被以为与细微出血风险有关，而且通常很容易完成恰当的部分止血。因而，大多数牙科手术都能够在门诊环境下中止，不中缀NOAC(或单次跳过剂量)并运用特定的部分止血措施(如应用氧化纤维素或可吸收明胶海绵、缝线、氨甲环酸漱口水或压榨纱布)。大多数关于牙科手术的专业声明倡议不中缀NOAC，但这些倡议大多基于专家的共识，而一些研讨目前仍在中止中。 315-317 5.3.2.2.6术后何时重启非维生素K拮抗剂口服抗凝剂 普通状况下，NOAC可在术后6-8小时重新启动，并疾速完整止血。当全剂量抗凝恢复的出血风险超越血栓事情风险时，治疗性抗凝能够推迟到术后48-72小时。运用术后血栓预防措施，直到恢复全剂量NOAC被以为是保险的(图9)。 240 关于不能接受口服治疗的患者，也应该思索术后给予肝素。不引荐运用减少剂量的NOACs来降低术后出血的风险，由于没有证据考证这种措施的精确性。 5.3.2.3分离治疗(抗血小板和抗凝剂) 总的来说，依据2020年ESC与欧洲心胸外科协会(EACTS)协作制定的房颤诊断和处置指南，大多数房颤或近期的PCI患者应采用双重抗血栓治疗。 99 择期手术应该推迟到分离治疗抗血小板能够保险终止的时期(择期PCI后6个月或ACS后12个月)。 268 围术期应用NOACs的应遵照上述倡议(图9和图10)。在出血高风险的紧急/急诊手术中，可采取减少出血的手术措施和/或逆转抗凝战略。依据最近的实验结果，在接受其他兼并症(如TAVI和AF)分离治疗的患者中，在NCS之前能够保险地中止抗血小板治疗。 318 在接受低剂量OAC作为血管维护战略的患者中，利伐沙班应该在术前暂停至少24小时，并依据术后出血风险恢复治疗。 图9围术期出血风险非维生素k拮抗剂口服抗凝药的围术期管理
图10择期 NCS 依据肾功用调整非维生素k拮抗剂口服抗凝药最后一次运用时间
图11采用非维生素k拮抗剂口服抗凝药的可能逆转战略
5.4 围术期血栓预防 围术期VTE的病死率在过去几十年中有所降落。 319,320 其与可预防死亡率的因果关系遭到了最近的Meta剖析的质疑。 321 因而，围术期VTE被视为死亡风险增加的标记，而不是因果要素。细致的术前评价关于肯定可能受益于围手术期血栓预防的VTE风险增加的患者至关重要。与手术相关的要素(如手术类型和术后制动的可能性)和与患者相关的要素会增加VTE风险。对VTE风险较低的非骨科手术患者，倡议采用机械措施预防VTE(加压弹力袜、间歇性气动加压泵或静脉足底泵)，而非药物预防或不预防。CV患者(例如近期MI或HF患者)围手术期VTE的风险增加。 322 用于风险分层的Caprini评分被开发， 32 3 并在不同的手术环境中中止考证。 324-327 关于中度(即5-8分)和高分(即≥9分)的患者应思索预防血栓构成。血栓预防应在住院期间开端，直到NCS前12小时，并依据出血的个体风险评价决议能否在术后继续中止。大多数状况下，血栓预防应持续到患者完整活动或出院(通常长达10天)。在大多数非骨科手术患者中，不倡议出院后延长VTE药物预防。固然关于癌症手术(特别是腹部和/或盆腔癌症的大手术)后血栓预防的研讨数据缺乏，但共识以为延长治疗时间，首选LMWH3-4周。关于未行Caprini评分的人群(如整形外科手术)，预防措施的决议应基于个体和特定手术的风险要素。其中，既往VTE是最强的风险预测要素。 328 关于特殊状况和人群(例如神经外科手术、老年人、瘦削者)，请参考可用的细致理论指南。 329-332 比较NOAC和LMWH的大型3期和4期研讨曾经显现出在大型骨科手术术后的有效性战争安性方面的相似结果。 33 3 在RCT中， 334-339 大范围数据表明，全膝关节和髋关节置换术后预防血栓的时间通常分别为14天和35天，并且加速康复将血栓预防缩短至住院期间是保险的。 340 最近的理论指南和Meta剖析表明，在择期全髋关节和膝关节成形术中运用阿司匹林作为血栓预防是合理的。 341,342 但是，需求中止恰当的临床终点和更充沛的临床实验，将阿司匹林与其他药理学措施中止比较。阿司匹林不应被用作预防VTE的独一初始药物，但在短疗程(例如5天)的利伐沙班治疗后改用阿司匹林可能合适特定的低风险患者。 343 倡议实施患者护理计划--包含术后运动、电子预防倡议和关于血栓预防的每日教学课程--由于这些已被证明有助于降低术后VTE并发症的风险。 344 5.5 患者血液管理 一项包含＞20万名以外科患者为主的研讨表明，即便细微的贫血也会显著增加一切年龄组的发病率-包含呼吸道、尿路、伤口、败血症和血栓栓塞症并发症-以及死亡率。 345 此外，Baron和他的同事剖析了＞3.9万名外科患者，表明贫血与死亡率、住院时间和术后重症监护的增加显著相关。 346 高达48%的外科患者患有贫血，因而，在住院期间，贫血都应该被以为是一个风险要素。 347 Von Heymann和同事剖析了4494名心脏手术患者，发现术前贫血和术中输血与长期存活率降落相关。 3 48 此外，与不输血的贫血患者相比，接受输血的贫血患者长期存活率降低了50%。 贫血可能招致心肌缺血，特别是存在CAD的状况下。缺铁(ID)是50%患者贫血的基本缘由。 347 最近的研讨表明，无论贫血(4%-14%)或非贫血(2%-5%)，349ID与90天死亡率增加有关。此外，患者严重不良事情、主要心脑血管事情、异体输血请求和住院时间在ID患者中有所增加。 基于保存患者自身血液资源战争安处置捐献者血液的可能性，世界卫生大会(WHA)批准了患者血液管理(PBM)措施(WHA63.12)。患者血液管理是一种以患者为中心的多学科措施，以管理贫血，最大限度地减少医源性失血和出血，并增加对贫血的耐受性，以努力改善患者预后。 350-355 针对三个PBM支柱的综合PBM计划与减少RBC输血需求、降低并发症和死亡率有关。 350 5.5.1术前贫血的诊断和治疗 血清铁蛋白水平＜30ng/ml，转铁蛋白饱和度＜20%，和/或小红细胞低色素红细胞(平均红细胞体积＜80fl，平均红细胞血红蛋白为＜27g/dL)提示ID。在存在炎症或转铁蛋白饱和度＜20%时，铁蛋白水平＜100ng/ml时，表明功用性ID(铁螯合)(表10)。 表10诊断缺铁性贫血的实验室参数规范
除了骨髓功用受损外，大多数类型的贫血在2-4周内得到纠正。口服和静脉注射铁剂疗法可用于治疗ID患者。静脉注射铁剂由嵌入碳水化合物外壳的铁核组成，这会影响药物的稳定性，例如：蔗糖铁包含一个不太稳定的外壳，允许每次输液的最大剂量为200mg，而羧甲基麦芽糖铁、去麦芽糖铁和ferumoxytol有一个稳定的外壳，与迟缓的铁释放相关，并允许更高的剂量。静脉注射给铁已被证明能够有效地逆转ID患者的贫血。 356,357 静脉注射铁剂是有效战争安的， 359 应用于口服铁不耐受的患者，或在确诊为ID后短时间内计划手术的患者。对1728例严重手术患者的前瞻性察看研讨表明，ID的患病率在血红蛋白＜8.0、8.0~8.9和9.0~9.9g/dL患者中分别为50%、46.3%和52.7%。 357 此外，一切补铁的ID患者术后需求输血的红细胞较少。假如在术前7天弥补铁，则可减少术中输血率。关于补铁的患者其住院时间缩短2.8天.另外，在最近对接受腹部大手术的贫血患者中止的PREVENTT实验中，术前输铁未能改善结果； 360 但是，由于研讨设计的错误，一切贫血患者都接受了静脉注射铁剂，但并非一切(50-70%)的人都患有ID。 重组人促红细胞生成素(rHuEPO)经常与铁弥补剂分离运用，以进步术前血红蛋白浓度。最近Cochrane的一项综述发现，与对照组相比，在NCS之前对贫血患者运用rHuEPO+铁，减少了术前红细胞输注的需求，进步了术前血红蛋白浓度；但是，在30天内发作不良事情或死亡的风险或住院时间方面没有重要差别。 361 因而未来需求设计良好、可信度高的随机对照实验来更精确地估量这种分离治疗的影响。 5.5.2出血和减少医源性诊断/手术相关的失血 与实验室检测相关的失血可招致或加重医院取得性贫血，这与住院时间延长和并发症有关。在1867名接受心脏手术的患者中，平均每名患者中止115次测试，累积中位数为454ml. 365 例如能够经过降低采样频率和运用儿科大小的采集管尺寸来减少实验室剖析所需的血液。为了减少失血，能够运用血液保存束(例如闭环式动脉采血系统、较小的采样管、减少采血频率及样本数量）。这一战略将使重症监护病房(ICU)每天的平均失血量从43.3ml降至15.0ml(P＜0.001)， 366 这主要是由于引入了闭环式动脉采血系统。此外，每100个察看者的输注红细胞单位从7个减少到2.3个(P＜0.001)。 366 减少与手术相关的失血从术前阶段开端，并采取恰当的抗凝和抗血小板治疗的战略。术中避免失血的措施包含：(i)先进的麻醉技术；(ii)先进的精密止血外科技术，如微创手术和腹腔镜手术；(iii)明智地运用透热夹层；(iv)医生留意限制出血；(v)部分止血药物的应用。 367-369 在思索输注红细胞之前，需求中止恰当的凝血治疗以减少失血。在这方面，倡议运用凝血算法，包含术前评价， 372 并确保止血的基本条件，抗凝血剂的逆转，出血患者的护理点，以及运用凝血因子浓缩物优化凝血管理。 373,374 氨甲环酸是一种抗纤溶药物，普遍用于预防和治疗纤溶功用亢进惹起的出血。一项归入129项实验超越10000名患者的Meta剖析，评价氨甲环酸对输血的影响，显现运用氨甲环酸减少了38%的异体输血(P＜0.001)。 375 在最近的POISE-3研讨中，9,535名行NCS的患者在术前和术后被随机分为接受氨甲环酸（1g静脉推注）或服用安慰剂治疗。在30天内，氨甲环酸的主要疗效结局(复合出血结局)发作率显著低于安慰剂(HR，0.76；95%CI，0.67-0.87)。 376 在主要保险结局(综合心血管结局)方面，结果不契合非优势规范(HR，1.02；95%CI，0.92-1.14；P=0.04)。 激烈倡议在常规或估量失血量为＞500ml的外科手术中运用(洗濯)细胞回收，由于它降低了异基因红细胞的裸露比率、感染风险和住院时间。一项归入47项实验涵盖一切外科学科3,433名患者的Meta剖析显现，运用洗濯红细胞回收法使输注异基因RBC的风险降低了39%(P＜0.001)，感染风险降低了28%(P=0.03)，住院时间减少了2.31天(P＜0.001)。 377 5.5.3以患者为中心的临床决策支持的最佳血液成分运用 为了优化异体血液产品的应用并确保遵照指南的输血战略，应该思索运用计算机化的医嘱录入系统。 390,391 例如，Kaserer和同事评价了监测和反响系统的有效性，并比较了运用该系统前后21万名患者的输血率； 392 总体来说，红细胞输注率减少了40%。 在输注异体血液产品之前，应征得患者的知情同意。有必要有效地向患者传达各种潜在干预措施的风险和益处。还倡议在出院总结中应提及一切异体血液产品的输注。此外，在制定医疗计划时，应思索患者自己的偏好和价值观。 未完待续 ······ ▼点击“ |
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