化疗所致恶心呕吐防治指南 (转载)

化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版） 湘雅常德医院骨科史瑞超

• 急性恶心呕吐：普通发作在给药数分钟至数小时，并在给药后5～6小时达高峰，但多在24小时内缓解。
• 延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发作，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。
• 预期性恶心呕吐：在前一次化疗时阅历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开端之前即发作的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于肉体、心理要素等惹起。预期性恶心呕吐常常随同焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发作率为18％～57％，恶心比呕吐常见。由于年轻患者常常比老年患者接受更激烈的化疗，并且控制呕吐的才干较差，容易发作预期性恶心呕吐。
• 爆发性呕吐：即便中止了预防处置但仍呈现的呕吐，并需求中止“挽救性治疗”。
• 难治性呕吐：在以往的化疗周期中运用预防性和／或挽救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中依旧呈现呕吐。

三、抗肿瘤药物的催吐性分级




抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所运用药物的催吐潜能。普通可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和细微4个催吐风险等级，是指如不予以预防处置呕吐发作率分别为>90％、30％～90％、10％～30％和<10％。抗肿瘤药物的催吐性分级参见表1。多种抗肿瘤药物的兼并运用时以及多周期化疗后，都有可能增加恶心呕吐的发作率。< p="">




表1　抗肿瘤药物的催吐性分级（化疗药和分子靶向药）




静脉给药口服给药高度催吐风险（呕吐发作率 >90%）顺铂AC计划（阿霉素或表阿霉素＋环磷酰胺）环磷酰胺≥1500mg/m卡莫司汀>250mg/m阿霉素>60mg/m表阿霉素>90mg/m异环磷酰胺≥2g/m氮芥氮烯咪胺（达卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐风险（呕吐发作率30%～90%）白介素2 >1200万～1500万IU/m阿米福汀>300mg/m苯达莫司汀卡铂卡莫司汀≤250mg/m环磷酰胺≤1500mg/m阿糖胞苷>200mg/m奥沙利铂甲氨喋呤≥250mg/m阿霉素≤60mg/m表阿霉素≤90mg/m伊达比星异环磷酰胺<2g/mα干扰素≥1000万IU/m伊立替康美法仑更生霉素柔红霉素阿仑珠单抗环磷酰胺替莫唑胺伊马替尼低度催吐风险（呕吐发作率10%～30%）阿米福汀≤300mg/m白介素2≤1200万IU/m卡巴他赛阿糖胞苷（低剂量）100～200mg/m多西他赛阿霉素（脂质体）足叶乙甙5氟尿嘧啶氟尿苷吉西他滨α干扰素>500万IU/m，<1000万IU/m甲氨喋呤>50mg/m，<250mg/m丝裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞喷司他丁塞替派拓扑替康硼替佐米西妥昔单抗帕尼单抗曲妥珠单抗卡培他滨替加氟氟达拉滨沙利度胺足叶乙甙来那度胺舒尼替尼拉帕替尼依维莫司细微催吐风险（呕吐发作率<10%）< b=""> 门冬酰胺酶博来霉素（平阳霉素）克拉屈滨（2氯脱氧腺苷）阿糖胞苷<100mg/m长春瑞滨地西他滨右雷佐生（右丙亚胺，心脏维护剂）氟达拉滨α干扰素≤500万IU/m贝伐珠单抗苯丁酸氮芥羟基脲美法仑硫鸟嘌呤甲氨蝶呤吉非替尼索拉非尼厄洛替尼




四、CINV的其他相关要素




化疗药物、计划和患者自身状况均可影响CINV的发作。化疗计划中化疗药物的自身催吐潜能在CINV中是最重要的要素；每一种药物的剂量强度、剂量密度、输注速度和给药途径等不同，其催吐潜能也不尽相同。




与CINV有关的患者自身要素，包含性别、年龄、酒精摄入史、焦虑、膂力状况、晕动病、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制等。其中既往化疗过程中恶心呕吐的控制是特别重要的要素，可能影响到当次化疗中发作预期性和延迟性呕吐。




与老年患者相比，年轻患者发作恶心和呕吐的频率较高，呕吐更难控制。有长期和大量酒精摄入（每天100ｇ酒精）的患者，呕吐控制较为有效。女性与男性相比，恶心呕吐的发作风险更高。在以上多种相关要素中，化疗类型、年龄较轻以及女性是发作CINV的独立风险要素。




五、CINV的治疗准绳



1. 止吐药的选择：主要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风险、既往运用止吐药的阅历以及患者自身要素。
2. 关于多药计划，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。分离应用若干种止吐药能够更好地控制恶心和呕吐，特别是采用高度催吐化疗时。
3. 在预防和治疗呕吐的同时，还应该留意避免止吐药物的不良反响。
4. 良好的生活方式也能缓解恶心／呕吐，例如少吃多餐，选择健康有益的食物，控制食量，不吃冰冷或过热的食物等。
5. 应留意可能招致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响要素：部分或者完整性肠梗阻；前庭功用障碍；脑转移；电解质紊乱：高钙血症，高血糖，低钠血症等；尿毒症；与阿片类药物分离运用；肿瘤或者化疗（如长春新碱），或者其他要素如糖尿病惹起的胃轻瘫；心理要素：焦虑、预期性恶心／呕吐等。

证据及引荐等级等 级描 述级别1基于高水平证据，专家组有统一的共识级别2A基于低水平证据（包含临床阅历），专家组有统一共识级别2B基于低水平证据（包含临床阅历），专家组无统一共识（但无严重分歧）级别3基于任何水平证据但专家组存在较大分歧




六、CINV的预防



1. 重新评价药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗；留意各种非化疗相关性催吐缘由，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他兼并症。重新审视上一次无效的止吐计划，思索改换止吐药物。
2. 针对催吐风险肯定给予患者的最佳治疗计划。假如呕吐患者口服给药难以完成，能够经直肠或静脉给药；必要时选择多种药物分离治疗，同时能够选择不同的计划或不同的途径。
3. 思索在治疗计划中参与劳拉西泮或阿普唑仑。
4. 思索在治疗计划中参与奥氮平或者采用甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂或者在治疗计划中参与一种多巴胺拮抗剂。
5. 保障足够的液体供给，维持水电解质均衡，纠正酸碱失衡。
6. 除5-HT3受体拮抗剂外，可选择其他药物辅助治疗：包含劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪等（均为2A引荐）。

八、预期性恶心和呕吐的治疗




随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发作率常有增加的趋向。预期性恶心呕吐一旦发作，治疗较为艰难，所以最佳的治疗是预防其发作，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发作。行为治疗，特别是渐进式肌肉放松锻炼、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐。苯二氮卓类能够降低预期性恶心和呕吐的发作，但其有效性随化疗的持续而倾向于降落。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等。




九、不良反响和并发症的处置




是5-HT3受体拮抗剂最常见的不良反响。止吐药物招致肠分泌及爬动功用受损是临床上惹起最常见的缘由，此外，化疗药物干扰胃肠功用、大脑皮层功用受损、认识障碍以及植物神经功用紊乱等都可惹起。




处置措施：（1）饮食活动指导：多饮水、多吃蔬菜、水果及含纤维多的食物。鼓舞患者多活动，促进肠爬动，预防。（2）推拿：在患者腹部依结肠走行方向做环状推拿。做深呼吸，锻炼肌肉，增加排便动力。（3）针灸：天枢、足三里、委阳、三阴交等穴位；或艾灸上巨虚、内庭、足三里等穴位。（4）药物防治：缓泻剂，以润滑肠道，如蜂蜜、香油或液体石蜡油；中药，如麻仁丸、六味地黄丸和四磨汤等；或运用开塞露、甘油栓以及肥皂条塞肛。（5）用药无效时，可直接经肛门将直肠内粪块掏出，或用温盐水低压灌肠，但对颅内压增高者要慎用。



1. 头痛

头痛是5-HT3受体拮抗剂的常见不良反响。处置措施：（1）关于发作不频繁、强度也不很猛烈的头痛，可用热敷。（2）推拿：抚摩前额，揉太阳穴；做干洗脸动作。（3）针灸：针刺太阳、百会、风府、风池等穴位；或灸法气海、足三里、三阴交等穴位。（4）药物治疗：在头痛发作时给予解热镇痛药；重症者可用麦角胺咖啡因。



1. 环境与饮食　病房内空气流通性差，温度和湿渡过高或过低，异味、噪音及空间拥堵杂乱等不良要素均可刺激患者，诱发或加重恶心呕吐。食物气息过重、油腻、食物过热以及过冷都可惹起恶心、呕吐；甜食也常常是惹起呕吐的素。因而，制造愉悦的环境，在病房内选择播放温和、旋律慢、频率低和患者喜欢的轻音乐，鼓舞患者阅读、看电视或从事感兴味的活动等，能够转移患者的留意力，有助于稳定心情，减轻恶心呕吐病症。放化疗期间，宜合理搭配饮食，恰当油腻，少食多餐，每日5～6次，在1天中最不易恶心的时间多进食（多在清晨）。进食前和进食后尽量少饮水。餐后勿立刻躺下，以免食物返流，惹起恶心。忌酒，勿食甜、腻、辣和油炸食品。少食含色氨酸丰厚的食物，例如香蕉、核桃和茄子。此外，还应积极做好患者家眷和周围人群的健康教育，构成良好的社会支持系统，多安慰和鼓舞患者。
2. 营养支持　增强饮食护理，积极向患者宣传进食和增加营养的重要性。依据患者的嗜好，与患者和家眷共同制定饮食计划，给予油腻易于消化的高营养、高维生素的流质或半流质饮食，以减少食物在胃内滞留的时间。食物要温热适中，偏酸的水果可缓解恶心。调整饮食方式，少食多餐，在治疗前后1～2h避免进食。避免接触正在烹调或进食的人员，以减少刺激。呕吐频繁时，在4～8h内禁饮食，必要时可延长至24h，再迟缓进流质饮食。避免大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁等，以保障体内营养的需求，维持电解质均衡。
3. 其他治疗　极大的心理压力和焦虑恐惧慌张的心情均可经过大脑及脑干激起呕吐，且肿瘤患者易产生达观失望心情，对治疗失去自信心，所以做好意理引导和心理护理十分重要。治疗过程中必须了解病情，熟习治疗计划，控制患者心理状态，给予合理指导，稳定患者心情。护理心理、社会要素与癌症患者的存活质量和生存期具有明显的相关性。因而关于癌症患者的心理治疗尤为重要，越来越遭到注重。

十一、临床常用止吐药物简介




（一）5-HT3受体拮抗剂




化疗可使5-HT3从消化道的嗜铬细胞中释放出来，与消化道粘膜的迷出神经末梢的5-HT3受体分离，进而刺激呕吐中枢惹起呕吐。5-HT3受体拮抗剂经过与消化道粘膜的5-HT3受体相分离而发挥止吐作用。各种司琼类药物具有相似的止吐作用战争安性，能够互换。口服和静脉用药的疗效战争安性相似。常见的不良反响包含轻度的头痛，短暂无病症的转氨酶升高和便秘。值得留意的是增加5-HT3受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效，但可能增加不良反响，以至发作严重的不良反响（QT间期延长）。常用剂量详见附录表3。




表3. 5HT3受体拮抗剂的用法




药物第1天第2天挽救性治疗昂丹司琼静注8～16mg8～16mg16mg口服16～24mg8mg bid 或16mg qd16mg格拉司琼静注3mg3mg3mg口服2mgqd或1mg bid2mgqd或1mg bid2mgqd或1mg bid多拉司琼口服100mg100mg100mg托烷司琼静注5mg--口服5mg--帕洛诺司琼静注0.25mg--雷莫司琼静注0.3mg0.3mg-口服0.1mg0.1mg-阿扎司琼静注10mg10mg-



1. 氟哌啶醇，丁酰苯类抗肉体药，阻断脑内多巴胺受体发挥作用，主要为抗肉体病抗焦虑作用，也有较强的镇吐作用，用于化疗所致恶心呕吐的挽救性治疗，口服1～2mg每4～6小时1次，主要不良反响为锥体外系反响。
2. 奥氮平，非典型抗肉体病药，对多种受体有亲和力，包含5-HT2受体、5-HT3受体、5-HT6受体、多巴胺Ｄ1、Ｄ2、Ｄ3、Ｄ4、Ｄ5、Ｄ6受体、肾上腺素和组胺H1受体。用于化疗所致恶心呕吐的挽救性治疗，口服2.5～5mg，1日2次。
3. 劳拉西泮，又称氯羟安定，属抗焦虑药，是中效的苯二氮卓类镇静催眠药。在预防低中高度催吐化疗药物所致呕吐及挽救性治疗中，0.5～2mg口服或静脉用或每4～6小时舌下含服。
4. 阿普唑仑，苯二氮卓类中枢神经抑止药，用于预期性恶心呕吐，0.5～2mg TID口服。

（六）吩噻嗪类



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• 氯丙嗪，属吩噻嗪类药物，主要阻断脑内多巴胺受体，小剂量抑止延脑催吐化学感受区的多巴胺受体，大剂量时直接抑止呕吐中枢，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物所致呕吐中，氯丙嗪引荐剂量为每4～6小时口服或静推10mg。挽救性治疗：每12小时25mg纳肛或每4～6小时10mg口服或静脉用。
• 苯海拉明，为乙醇胺的衍生物，有抗组胺效应，经过中枢抑止发挥较强的镇吐作用，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和挽救性治疗中，苯海拉明引荐剂量每4～6小时25～50mg口服或静脉用。
• 异丙嗪，吩噻嗪类衍生物，为抗组胺药，经过抑止延髓的催吐化学受体触发区发挥镇吐作用，兼有镇静催眠作用。挽救性治疗中引荐剂量：每4小时12.5～25mg口服、肌注或静脉给药。

参考：美国NCCN Antiemesis Version 2, 2014， 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物保险管理专家委员会（ASMC）